El tratamiento debe enfocarse hacia los mecanismos desencadeantes y ser multidisciplinar e integral. El objetivo principal es lograr el cierre de la herida. La reparación de las úlceras en el pie y la merma de la tasa de reaparición pueden reducir la probabilidad de amputación de las extremidades en diabéticos.
Enfoque de la terapéutica del pie diabético
Control del estado metabólico: conseguir unas cifras de glicemia óptimas, corregir la dislipemia, mantener cifras de PA adecuadas y abandono del hábito tabáquico.
Manejo vascular de la isquemia y comorbilidades existentes.
Tratamiento específico (dependiendo del grado de afectación clínica). Las intervenciones se basan fundamentalmente en recubrir adecuadamente la lesión, tratar la infección y aliviarla presión.
El control intensivo de la diabetes, incluyendo la glicemia, el control de la agregación de plaquetas, el tratamiento de la hipertensión y dislipemia disminuye las complicaciones vasculares en MMII (recomendación A).
Valoración de la herida
Cualquier lesión en el pie diabético tiende a cronificarse. Se necesita un abordaje multidisciplinar e integral que tengan en cuenta los siguientes aspectos:
Se eliminarán o se corregirán las causas de la lesión: descarga y redistribución del peso, eliminación de calosidades, restablecimiento flujo sanguíneo.
Cuidados locales de la herida: el abordaje se centrará en eliminar el tejido no viable y conseguir un lecho bien vascularizado que favorezca la cicatrización.
Control de la infección.
Hay que identificar y optimizar los factores sistémicos, locales y extrínsecos que pueden contribuir a la cicatrización (nivel de la evidencia IV). También hay que modificar los factores y cofactores sistémicos que pueden interferir en la cicatrización o influir en ella (nivel de la evidencia IV).
Valoración de la úlcera
Diagnóstico etiolóxico de la lesión: exploración neurológica, vascular y biomecánica para definir la causa de la lesión (neuropática, isquémica, neuroisquémica).
Localización, aspecto y estado de la piel y anexos del pie.
Tamaño de la lesión.
Exsudado: presencia y características.
Lecho ulceroso: tipo de tejido.
Piel perilesional: características.
Signos de infección.
Clasificación de la úlcera: escala Wagner o Texas.
Dispositivos de descarga
Para conseguir la curación de la úlcera es necesario eliminar la causa que la produce, es decir, el exceso de roce o presión. El pie debe ser descargado ya que la presión impide la cicatrización y contribuye a la extensión a planos más profundos. Hay que garantizar la redistribución de la presión en este tipo de pacientes (nivel de evidencia IIa).
Los dispositivos ortopédicos temporales de descarga más utilizados son los fieltros, calzado poscirúrxico, férulas y botas, orteses plantar y calzado terapéutico.
También existen las orteses de silicona utilizadas para protección y descarga en caso de deformidad digital y en caso alguno metatarsal.
Las férulas de contacto total son los dispositivos de elección para disminuir la presión plantar en diabéticos con úlceras del pie no infectadas y no isquémicas (recomendación La). Las férulas de fibra de vidrio fijas son una alternativa a las férulas de contacto total, ya que requieren menos tiempo y personal técnico (recomendación B).
Habitualmente, los métodos de descarga están poco implantados debido a la dificultad para acceder a ellos, no estar subvencionados y carecer de podólogos de forma generalizada en el sistema sanitario público.
Tratamiento local
La úlcera de pie diabético se caracteriza por una disfunción celular y un desequilibrio bioquímico, cuya principal manifestación es la presencia de una serie de barreras mecánicas que retrasan el proceso normal de cicatrización. Estas barreras son principalmente la presencia de tejido necrótico y esfácelos, el desequilibrio bacteriano y la alteración de los niveles de exsudado y su composición.
Las heridas con mayor potencial para cicatrizar a un ritmo óptimo requieren cuidados locales que abarquen desbridamento, control de la infección y equilibrio de la humedad (nivel de la evidencia Ia-III).
Limpieza de la herida
Debe realizarse al inicio de cada cura e incluirá todo el entorno de la herida.
Se recomienda el uso de solución salina isotónica, la una presión adecuada que permita lo arrastre mecánico del tejido no viable, sin dañar el lecho de la herida.
Como norma general, no se recomienda el uso de antisépticos; la povidona iodada se puede usar para conservar la zona aséptica, en el caso de necroses distais, con el fin de secarlas en espera de una amputación o en las fases de epitelización.
Se aplicará antisepsia previa al procedimiento cortante y posdesbridamento para disminuir el riesgo de bacteriemias. Finalmente se limpiará la herida de restos del antiséptico con solución salina.
Desbridamento
El desbridamento desempeña diversas funciones: elimina el tejido necrótico y los calos, reduce la presión, permite el examen completo del alcance de la herida, facilita el drenaje y estimula la cicatrización..
El desbridamento está indicado en los casos en los que existe acumulación de callos, escarificacións, tejido fibroso o tejido no viable evidente. Con todo, es importante lograr el equilibrio adecuado en cuanto a la cantidad de tejido retirado. Si se retira demasiado tejido, se prolonga el proceso de curación, mientras que, si no se retira lo suficiente, persistirá el estado crónico.
La úlcera más frecuente es la neuropática plantar; se encuentra rodeada de uno callo periulceroso que hay que eliminar. Si la piel se encuentra despegada, la retiraremos con un bisturí y mantendremos las más estrictas normas de asepsia. Si durante lo desbridamento aparece exsudado purulento, tomaremos muestras para cultivo y antibiograma (a ser posible, se recogerá una muestra tisular del tejido infectado, en vez de tomarlo mediante torunda). Si durante lo desbridamento se palpara hueso, la osteomielite está casi asegurada. El desbridamento en el pie neuroisquémico se hará a diario ya que al estar el riego muy comprometido a las 24 horas casi seguro que habrá otra vez tejido desvitalizado o necrótico en las zonas distais.
Según el estado general del paciente y de la clase del tejido, la técnica de desbridamento que se realizará será:
Desbridamento cortante: mediante la utilización de bisturí o tijeras, se precisa de consentimiento informado por parte del paciente o familiar.
Desbridamento enzimático: utilización de enzimas exóxenas en la herida para eliminar el tejido muerto, como la colaxenasa o productos similares.
Desbridamento autolítico: los apósitos de cura en ambiente húmedo (CAH) favorecen el desbridamento natural del organismo.
Control de la infección
La infección supone una amenaza para el pie diabético, ya que los pacientes de alto riesgo están inmunocomprometidos, mientras que aquellos con un mal control metabólico presentan una función leucocitaria afectada. En la mayoría de los casos que acaban en una amputación mayor hay infección. Todo pie diabético debe ser examinado para valorar la presencia de infección (recomendación D).
Los estafilococos y los estreptococos son los patóxenos más habituales, aunque pueden observarse organismos anaeróbicos y gramnegativos y la infección suele ser polimicrobiana.
Se aumenta la carga bacteriana, puede producirse un incremento en el exsudado la medida que se desarrolla la infección clínica. Los signos de inflamación e infección están ausentes o aparecen reducidos en muchos pacientes diabéticos, por ejemplo, en los que carecen de la sensación de dolor protector o tienen un malo riego sanguíneo en el pie, y pueden quedar ocultos en pacientes con una neuropatía anatómica grave.
Infeccines que no amenazan ala extremidad
Las infecciones que no amenazan a la extremidad pueden proceder de pequeñas heridas de punción, arañazos, traumatismos en las uñas o fisuras en los talones. Se puede utilizar antimicrobianos tópicos para reducir la carga bacteriana en infecciones superficiales. En cualquier caso y ante el diagnóstico de una infección aunque sea leve debe indicarse el uso de antibióticos en un primer momento de forma empírica y después guiada por el resultado de un cultivo de tejido.
Existen diversas preparaciones de yodo y plata que son seguras, eficaces y económicas:
• Las formulaciones de yodo de liberación lenta son antisépticos útiles que no interfieren en la curación, y se han utilizado en úlceras del pie diabético.
• Los compuestos a base de plata se aplican en forma de sulfadiazina argéntica o pueden impregnarse en apósitos. In vitro, la plata es eficaz contra el Staphylococcus aureus, incluido el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), y contra Pseudomonas sp.
• La mupirocina actúa contra las infecciones causadas por bacterias gram positivas, incluido el MRSA. Su utilización debe limitarse a 10 días y no debe utilizarse como profiláctico, debido al riesgo de desarrollo de resistencias bacterianas.
Si la herida sigue sin cicatrizar y existe evidencia de que aumenta la carga bacteriana superficial o se retrasa la cicatrización sin que haya evidencia de infección profunda, se utilizan antimicrobianos locales con desbridamiento y equilibrio de la humedad. En caso de evidencia de infección de heridas profundas, es razonable plantearse el uso de antibióticos sistémicos.
Infecciones que amenazan a la extremidad
Las infecciones del pie diabético que representan una amenaza para la extremidad pueden presentar celulitis que se extiende 2 cm más allá del borde de la herida, con signos básicos de infección como fiebre, edema, linfangitis, hiperglucemia, leucocitosis, y/o isquemia.
Una úlcera que afecta al hueso o la articulación es un importante factor de predicción de osteomielitis. Dado que los diabéticos con infección relativamente grave quizá no presenten necesariamente estos signos y síntomas, es importante revisar la valoración clínica al completo para orientar la elección del tratamiento adecuado.
Un paciente que presente gangrena húmeda, abscesos profundos y celulitis avanzada requiere hospitalización para tratar la infección así como las secuelas sistémicas. Los pacientes con estado vascular deficiente y una infección profunda pueden requerir cirugía vascular y pasar por una consulta de enfermedades infecciosas. La infección polimicrobiana es más que probable en pacientes diabéticos con úlceras en el pie, con diversos cocos gramnegativos y con predominio de organismos anaeróbicos. La terapia empírica con antibióticos suele abarcar una cobertura de amplio espectro de las cepas más comunes de cada una de estas tres categorías. Una vez obtenidos los resultados de los cultivos de las heridas, la terapia antimicrobiana inicial puede requerir ajustes para aportar una cobertura más específica o proporcionar terapia contra organismos resistentes. Si existe
una infección persistente durante la terapia con antibióticos, se deberá repetir la valoración quirúrgica y el cultivo de la herida, utilizando preferentemente la biopsia, en segundo lugar la aspiración percutánea y por último hisopos con medio de cultivo. El estafilococo aureus resistente a meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) se considera un patógeno importante en las úlceras crónicas del pie diabético.
CELULITIS Y OSTEOMIELITIS
La celulitis se presenta de diversas maneras: infección local de la úlcera, celulitis en extensión, escarificación del tejido blando y compromiso vascular de la piel.
El tratamiento con antibióticos sistémicos está indicado siempre que se dé presencia de celulitis, linfangitis y osteomielitis. La infección en el pie neuroisquémico suele ser más grave que en el pie neuropático, cuyo riego sanguíneo es bueno. Por consiguiente, un cultivo positivo en una úlcera del pie neuroisquémico tiene repercusiones más graves e influye en la antibioterapia elegida.
La osteomielitis y la infección articular requieren la escisión ósea para efectuar una valoración microbiológica e histopatológica. Si el hueso afectado se ha extirpado o amputado, se podrá tratar la infección como una infección de tejidos blandos. En cambio, si la herida contiene hueso residual, probablemente sea necesario administrar al paciente una terapia de antibióticos durante 4-8 semanas en función de los resultados del cultivo.
Cura en ambiente húmedo. Apósitos
Los apósitos que se utilizan para las úlceras del pie diabético abarcan espumas (de alta absorción), alginatos de calcio (absorbentes, hemostasia), hidrogel (equilibrio de la humedad), hidrocoloides (oclusión) y películas adhesivas (protección).
Se debe tener en cuenta los siguientes aspectos al elegir un apósito: tejido presente en el lecho de la herida, equilibrio bacteriano, cantidad de exudado y características de la piel perilesional.
Hay que seleccionar un apósito o una combinación de apósitos capaces de manejar o controlar el entorno de la herida.
Como recomendaciones:
• Utilizar un apósito que mantenga el lecho de la herida continuamente húmedo y la piel perilesional seca.
• Elegir un apósito que controle el exudado pero que no seque el lecho de la úlcera.
• Tener en cuenta, a la hora de elegir el apósito, el tiempo dedicado por los cuidadores.
• Eliminar los espacios muertos de la herida llenando todas las cavidades con el apósito, sin comprimirlas.
Tratamiento antibiótico empírico en las infecciones del pie diabético2
La evidencia existente es insuficiente para apoyar la efectividad de cualquier tipo de apósito protector (hidrocoloides, de poliuretano, de alginato cálcico, de carbón activado y colágenos, con plata) sobre otro en úlceras de pie diabéticas.
Concepto TIME
La aplicación del concepto TIME (acrónimo inglés), se utiliza para la preparación del lecho de la Herida. Se basa en el control del tejido no viable (T), el control de la inflamación y la infección (I), el control del exudado (M) y la estimulación de los bordes epiteliales (E).
(T) = CONTROL DEL TEJIDO NO VIABLE/DESBRIDAMIENTO
Cuando el lecho de la herida presente tejido desvitalizado y/o necrosado, el desbridamiento es imprescindible, ya que además de representar una barrera mecánica que puede retardar el proceso de cicatrización, favorece el crecimiento bacteriano al ser un medio de cultivo ideal para la flora bacteriana, aumentando el riesgo de infección.
Otras funciones del desbridamiento son: eliminación de callos, reducir la presión, permitir el examen completo del alcance de la herida, facilitar el drenaje y estimular la cicatrización. Existen diferentes tipos de desbridamiento; los más utilizados en el pie diabético son: cortante/ quirúrgico, enzimático y el autolítico.
La úlcera más frecuente es la neuropática plantar; se encuentra rodeada de un callo periulceroso que hay que eliminar. Si la piel se encuentra despegada, la retiraremos con un bisturí, manteniendo las más estrictas normas de asepsia. Si durante el desbridamiento aparece exudado purulento, tomaremos muestras para cultivo y antibiograma (si es posible se recogerá una muestra tisular del tejido infectado, en vez de tomarlo mediante torunda). Si durante el desbridamiento se palpa hueso, la osteomielitis está casi asegurada. El desbridamiento en el pie neuroisquémico no se debe realizar si está el riego muy comprometido, a las 24 horas casi seguro que habrá otra vez tejido desvitalizado o necrótico en las zonas distales.
(I) = CONTROL DE LA INFLAMACIÓN Y LA INFECCIÓN
El control de la carga bacteriana en las úlceras de pie diabético, es fundamental para garantizar una correcta cicatrización. Es posible que no se presenten los signos clásicos de infección (eritema doloroso, calor y purulencia) o que éstos aparezcan reducidos debido a la neuropatía sensitiva o la isquemia.
El uso de productos biocidas (plata o cadexómero iodado) desde un primer momento es primordial para conseguir dicho control. Su función es básicamente la disminución de la carga bacteriana en el lecho de la herida, eliminando el tejido no viable y los olores desagradables.
A diferencia de los antibióticos tópicos, tienen la ventaja de que no producen resistencias ni efectos secundarios. Solamente se usarán antibacterianos tópicos cuando existan signos y síntomas locales de infección. La utilización de la mupirocina debe limitarse a 10 días y no debe utilizarse como profiláctico. La utilización de los antibióticos sistémicos está indicada siempre que se dé presencia de celulitis, linfagitis y osteomielitis.
En general, se considera que las formulaciones de yodo de liberación lenta son antisépticos útiles que no interfieren en la curación. Para descartar la osteomielitis, será preciso realizar pruebas diagnósticas radiografía del pie.
(M) = CONTROL DEL EXUDADO
El exudado proporciona nutrientes a las células implicadas en el proceso de cicatrización, controla la infección y mantiene un ambiente húmedo que favorece la regeneración de los tejidos. Tanto un exceso como un defecto de exudado pueden influir negativamente en el proceso de cicatrización.
Los productos de CAH deben absorber el exceso de exudado pero sin resecar el lecho de la herida; además la absorción ha de ser selectiva, eliminado únicamente el tejido no viable y respetando el resto de elementos que favorecen la cicatrización (enzimas, factores de crecimiento, etc.).
El exceso de exudado provoca la maceración de la piel perilesional. Es fundamental el uso de productos absorbentes que se ajusten a las características de cada lesión. El acúmulo de humedad en el lecho de la herida en las últimas fases de la cicatrización, puede producir una hipergranulación, en muchas ocasiones es indicativo de infección, por lo que se aconseja valorar la posibilidad de cultivo, y en algunos casos desbridamiento quirúrgico de los granulomas, todo ello para favorecer la cicatrización.
(E) = ESTIMULACIÓN DE LOS BORDES EPITELIALES
El avance de los bordes epiteliales puede verse afectado por diversos factores:
a) Factores extrínsecos: traumatismos repetidos, isquemia y mal control metabólico.
b) Factores intrínsecos: déficit de factores de crecimiento, los componentes anómalos de la matriz extracelular con exceso de proteasas y la reducción de la actividad de los fibroblastos.