O tratamento debe enfocarse cara aos mecanismos desencadeantes e ser multidisciplinar e integral.
O obxectivo principal é lograr o peche da ferida. A reparación das úlceras no pé e a diminución da taxa de reaparición poden reducir a probabilidade de amputación das extremidades en diabéticos.
Enfoque da terapéutica do pé diabético
• Control do estado metabólico: conseguir unhas cifras de glicemia óptimas, corrixir a dislipemia, manter cifras de PA adecuadas e abandono do hábito tabáquico.
• Manexo vascular da isquemia e comorbilidades existentes.
• Tratamento específico (dependendo do grao de afectación clínica). As intervencións baséanse fundamentalmente en recubrir adecuadamente a lesión, tratar a infección e aliviar a presión.
O control intensivo da diabetes, incluíndo a glicemia, o control da agregación de plaquetas, o tratamento da hipertensión e dislipemia diminúe as complicacións vasculares en MMII (recomendación A).
Valoración da ferida
Calquera lesión no pé diabético tende a cronificarse. Necesítase unha abordaxe multidisciplinar e integral tendo en conta os seguintes aspectos:
• Eliminaranse ou corrixiranse as causas da lesión: descarga e redistribución do peso, eliminación de calosidades, restablecemento fluxo sanguíneo.
• Coidados locais da ferida: a abordaxe centrarase en eliminar o tecido non viable e conseguir un leito ben vascularizado que favoreza a cicatrización.
• Control da infección.
Hai que identificar e optimizar os factores sistémicos, locais e extrínsecos que poden contribuír á cicatrización (nivel da evidencia IV). Tamén hai que modificar os factores e cofactores sistémicos que poden interferir na cicatrización ou influír nela (nivel da evidencia IV).
Valoración da úlcera
• Diagnóstico etiolóxico da lesión: exploración neurolóxica, vascular e biomecánica para definir a causa da lesión (neuropática, isquémica, neuroisquémica).
• Localización, aspecto e estado da pel e anexos do pé.
• Tamaño da lesión.
• Exsudado: presenza e características.
• Leito ulceroso: tipo de tecido.
• Pel perilesional: características.
• Signos de infección.
• Clasificación da úlcera: escala Wagner ou Texas.
Dispositivos de descarga
Para conseguir a curación da úlcera é necesario eliminar a causa que a produce, é dicir, o exceso de rozamento ou presión. O pé debe ser descargado xa que a presión impide a cicatrización e contribúe á extensión a planos máis profundos. Hai que garantir a redistribución da presión neste tipo de pacientes (nivel de evidencia IIa).
Os dispositivos ortopédicos temporais de descarga máis utilizados son os feltros, calzado poscirúrxico, férulas e botas, orteses plantares e calzado terapéutico.
Tamén existen as orteses de silicona utilizadas para protección e descarga en caso de deformidade dixital e nalgún caso metatarsal.
As férulas de contacto total son os dispositivos de elección para diminuír a presión plantar en diabéticos con úlceras do pé non infectadas e non isquémicas (recomendación A). As férulas de fibra de vidro fixas son unha alternativa ás férulas de contacto total, xa que requiren menos tempo e persoal técnico (recomendación B).
Habitualmente, os métodos de descarga están pouco implantados debido á dificultade para acceder a eles, non estaren subvencionados e carecer de podólogos de forma xeneralizada no sistema sanitario público.
Tratamento local
A úlcera de pé diabético caracterízase por unha disfunción celular e un desequilibrio bioquímico, cuxa principal manifestación é a presenza dunha serie de barreiras mecánicas que atrasan o proceso normal de cicatrización. Estas barreiras son principalmente a presenza de tecido necrótico e esfácelos, o desequilibrio bacteriano e a alteración dos niveis de exsudado e a súa composición.
As feridas con maior potencial para cicatrizar a un ritmo óptimo requiren coidados locais que abarquen desbridamento, control da infección e equilibrio da humidade (nivel da evidencia Ia – III).
Limpeza da ferida
• Debe realizarse ao comezo de cada cura e incluirá toda a contorna da ferida.
• Recoméndase o uso de solución salina isotónica, a unha presión adecuada que permita o arrastre mecánico do tecido non viable, sen danar o leito da ferida.
• Como norma xeral, non se recomenda o uso de antisépticos; a povidona iodada pódese usar para conservar a zona aséptica, no caso de necroses distais, co fin de secalas en espera dunha amputación ou nas fases de epitelización.
• Aplicarase antisepsia previa ao procedemento cortante e posdesbridamento para diminuír o risco de bacteriemias. Finalmente limparase a ferida de restos do antiséptico con solución salina.
Desbridamento
O desbridamento desempeña diversas funcións: elimina o tecido necrótico e os calos, reduce a presión, permite o exame completo do alcance da ferida, facilita a drenaxe e estimula a cicatrización.
O desbridamento está indicado nos casos nos que existe acumulación de calos, escarificacións, tecido fibroso ou tecido non viable evidente. Con todo, é importante lograr o equilibrio adecuado en canto á cantidade de tecido retirado. Se se retira demasiado tecido, prolóngase o proceso de curación, mentres que, se non se retira o suficiente, persistirá o estado crónico.
A úlcera máis frecuente é a neuropática plantar; atópase rodeada dun calo periulceroso que hai que eliminar. Se a pel se atopa despegada, retirarémola cun bisturí e manteremos as máis estritas normas de asepsia. Se durante o desbridamento aparece exsudado purulento, tomaremos mostras para cultivo e antibiograma (se é posible, recollerase unha mostra tisular do tecido infectado, no canto de tomalo mediante torunda). Se durante o desbridamento se palpase óso, a osteomielite está case asegurada. O desbridamento no pé neuroisquémico farase a diario xa que ao estar a rega moi comprometida ás 24 horas case seguro que haberá outra vez tecido desvitalizado ou necrótico nas zonas distais.
Segundo o estado xeral do paciente e da clase do tecido, a técnica de desbridamento que se realizará será:
• Desbridamento cortante: mediante a utilización de bisturí ou tesoiras, precísase de consentimento informado por parte do paciente ou familiar.
• Desbridamento encimático: utilización de encimas exóxenas na ferida para eliminar o tecido morto, como a colaxenasa ou produtos similares.
• Desbridamento autolítico: os apósitos de cura en ambiente húmido (CAH) favorecen o desbridamento natural do organismo.
Control da infección
A infección supón unha ameaza para o pé diabético, xa que os pacientes de alto risco están inmunocomprometidos, mentres que aqueles cun mal control metabólico presentan unha función leucocitaria afectada. Na maioría dos casos que acaban nunha amputación maior hai infección. Todo pé diabético debe ser examinado para valorar a presenza de infección (recomendación D).
Os estafilococos e os estreptococos son os patóxenos máis habituais, aínda que poden observarse organismos anaeróbicos e gramnegativos e a infección adoita ser polimicrobiana.
Se aumenta a carga bacteriana, pode producirse un incremento no exsudado a medida que se desenvolve a infección clínica. Os signos de inflamación e infección están ausentes ou aparecen reducidos en moitos pacientes diabéticos, por exemplo, nos que carecen da sensación de dor protectora ou teñen unha mala rega sanguínea no pé, e poden quedar ocultos en pacientes cunha neuropatía anatómica grave.
Infeccións que non ameazan a extremidade
As infeccións que non ameazan a extremidade poden proceder de pequenas feridas de punción, rabuñaduras, traumatismos nas uñas ou fisuras nos talóns. Pódese utilizar antimicrobianos tópicos para reducir a carga bacteriana en infeccións superficiais. En calquera caso e ante o diagnóstico dunha infección, aínda que sexa leve, debe indicarse o uso de antibióticos nun primeiro momento de forma empírica e despois guiada polo resultado dun cultivo de tecido.
Existen diversas preparacións de iodo e prata que son seguras, eficaces e económicas:
• As formulacións de iodo de liberación lenta son antisépticos útiles que non interfiren na curación e utilizáronse en úlceras do pé diabético.
• Os compostos a base de prata aplícanse en forma de sulfadiazina arxéntica ou poden impregnarse en apósitos. In vitro, a prata é eficaz contra o Staphylococcus aureus, incluído o Staphylococcus aureus resistente á meticilina (MRSA), e contra Pseudomonas sp.
• A mupirocina actúa contra as infeccións causadas por bacterias grampositivas, incluído o MRSA. A súa utilización debe limitarse a dez días e non debe utilizarse como profiláctico, debido ao risco de desenvolvemento de resistencias bacterianas.
Se a ferida segue sen cicatrizar e existe evidencia de que aumenta a carga bacteriana superficial ou se atrasa a cicatrización sen que haxa evidencia de infección profunda, utilízanse antimicrobianos locais con desbridamento e equilibrio da humidade. En caso de evidencia de infección de feridas profundas, é razoable pensar no uso de antibióticos sistémicos.
Infeccións que ameazan a extremidade
As infeccións do pé diabético que representan unha ameaza para a extremidade poden presentar celulite que se estende 2 cm máis alá do bordo da ferida, con signos básicos de infección como febre, edema, linfanxite, hiperglicemia, leucocitose e/ou isquemia.
Unha úlcera que afecta o óso ou a articulación é un importante factor de predición de osteomielite. Dado que os diabéticos con infección relativamente grave quizais non presenten necesariamente estes signos e síntomas, é importante revisar a valoración clínica ao completo para orientar a elección do tratamento adecuado.
Un paciente que presente gangrena húmida, abscesos profundos e celulite avanzada require hospitalización para tratar a infección, así como as secuelas sistémicas. Os pacientes con estado vascular deficiente e unha infección profunda poden requirir cirurxía vascular e pasar por unha consulta de enfermidades infecciosas.
A infección polimicrobiana é máis que probable en pacientes diabéticos con úlceras no pé, con diversos cocos gramnegativos e con predominio de organismos anaeróbicos. A terapia empírica con antibióticos adoita abarcar unha cobertura de amplo espectro das cepas máis comúns de cada unha destas tres categorías. Unha vez obtidos os resultados dos cultivos das feridas, a terapia antimicrobiana inicial pode requirir axustes para achegar unha cobertura máis específica ou proporcionar terapia contra organismos resistentes. Se existe unha infección persistente durante a terapia con antibióticos, deberase repetir a valoración cirúrxica e o cultivo da ferida, utilizando preferentemente a biopsia, en segundo lugar a aspiración percutánea e por último hisopos con medio de cultivo. O estafilococo aureus resistente a meticilina (MRSA, polas súas siglas en inglés) considérase un patóxeno importante nas úlceras crónicas do pé diabético.
CELULITE E OSTEOMIELITE
A celulite preséntase de diversas maneiras: infección local da úlcera, celulite en extensión, escarificación do tecido brando e compromiso vascular da pel.
O tratamento con antibióticos sistémicos está indicado sempre que se dea presenza de celulite, linfanxite e osteomielite. A infección no pé neuroisquémico adoita ser máis grave ca no pé neuropático, cuxa rega sanguínea é boa. Por conseguinte, un cultivo positivo nunha úlcera do pé neuroisquémico ten repercusións máis graves e inflúe na antibioterapia elixida.
A osteomielite e a infección articular requiren a escisión ósea para efectuar unha valoración microbiolóxica e histopatolóxica. Se o óso afectado se extirpou ou amputou, poderase tratar a infección como unha infección de tecidos brandos. En cambio, se a ferida contén óso residual, probablemente sexa necesario administrarlle ao paciente unha terapia de antibióticos durante 4-8 semanas en función dos resultados do cultivo.
Cura en ambiente húmido. Apósitos
Os apósitos que se utilizan para as úlceras do pé diabético abarcan escumas (de alta absorción), alxinatos de calcio (absorbentes, hemostasia), hidroxel (equilibrio da humidade), hidrocoloides (oclusión) e películas adhesivas (protección).
Débense ter en conta os seguintes aspectos ao elixir un apósito: tecido presente no leito da ferida, equilibrio bacteriano, cantidade de exsudado e características da pel perilesional.
Hai que seleccionar un apósito ou unha combinación de apósitos capaces de manexar ou controlar a contorna da ferida.
Como recomendacións:
• Utilizarase un apósito que manteña o leito da ferida continuamente húmido e a pel perilesional seca.
• Elixirase un apósito que controle o exsudado, pero que non seque o leito da úlcera.
• Hai que ter en conta, á hora de elixir o apósito, o tempo dedicado polos coidadores.
• Eliminaranse os espazos mortos da ferida cubrindo todas as cavidades co apósito, sen comprimilas.
Tratamento antibiótico empírico nas infecciones do pé diabético2
A evidencia existente é insuficiente para apoiar a efectividade de calquera tipo de apósito protector (hidrocoloides, de poliuretano, de alxinato cálcico, de carbón activado e coláxenos, con prata) sobre outro en úlceras de pé diabéticas.
Concepto TIME
A aplicación do concepto TIME (acrónimo inglés) utilízase para a preparación do leito da ferida1, 17. Baséase no control do tecido non viable (T), o control da inflamación e a infección (I), o control do exsudado (M) e a estimulación dos bordos epiteliais (E).
(T) = CONTROL DO TECIDO NON VIABLE/DESBRIDAMENTO
Cando o leito da ferida presente tecido desvitalizado e/ou necrosado, o desbridamento é imprescindible, xa que ademais de representar unha barreira mecánica que pode atrasar o proceso de cicatrización, favorece o crecemento bacteriano ao ser un medio de cultivo ideal para a flora bacteriana, aumentando o risco de infección.
Outras funcións do desbridamento son: eliminar os calos, reducir a presión, permitir o exame completo do alcance da ferida, facilitar a drenaxe e estimular a cicatrización. Existen diferentes tipos de desbridamento; os máis utilizados no pé diabético son cortante/cirúrxico, o encimático
e o autolítico.
A úlcera máis frecuente é a neuropática plantar; atópase rodeada dun calo periulceroso que hai que eliminar. Se a pel se atopa despegada, retirarémola cun bisturí, e manteremos as máis estritas normas de asepsia. Se durante o desbridamento aparece exsudado purulento, tomaremos mostras para cultivo e antibiograma (se é posible, recollerase unha mostra tisular do tecido infectado, no canto de tomalo mediante torunda). Se durante o desbridamento, se palpa óso, a osteomielite está case asegurada. O desbridamento no pé neuroisquémico non se debe realizar se está a rega moi comprometida, ás 24 horas case seguro que haberá outra vez tecido desvitalizado ou necrótico nas zonas distais.
(I) = CONTROL DA INFLAMACIÓN E DA INFECCIÓN
O control da carga bacteriana nas úlceras de pé diabético é fundamental para garantir unha correcta cicatrización. É posible que non se presenten os signos clásicos de infección (eritema doloroso, calor e purulencia) ou que estes aparezan reducidos debido á neuropatía sensitiva ou á isquemia.
O uso de produtos biocidas (prata ou cadexómero iodado) desde un primeiro momento é primordial para conseguir o devandito control. A súa función é basicamente a diminución da carga bacteriana no leito da ferida, eliminando o tecido non viable e os cheiros desagradables.
A diferenza dos antibióticos tópicos, teñen a vantaxe de que non producen resistencias nin efectos secundarios. Soamente se usarán antibacterianos tópicos cando existan signos e síntomas locais de infección. A utilización da mupirocina debe limitarse a dez días e non debe utilizarse como profiláctico. A utilización dos antibióticos sistémicos está indicada sempre que se dea presenza de celulite, linfaxite e osteomielite.
En xeral, considérase que as formulacións de iodo de liberación lenta son antisépticos útiles que non interfiren na curación. Para descartar a osteomielite, será preciso realizar probas diagnósticas (radiografía do pé).
(M) = CONTROL DO EXSUDADO
O exsudado proporciónalles nutrientes ás células implicadas no proceso de cicatrización, controla a infección e mantén un ambiente húmido que favorece a rexeneración dos tecidos. Tanto un exceso como un defecto de exsudado poden influír negativamente no proceso de cicatrización.
Os produtos de CAH deben absorber o exceso de exsudado pero sen resecar o leito da ferida; ademais a absorción ha de ser selectiva, eliminado unicamente o tecido non viable e respectando o resto de elementos que favorecen a cicatrización (encimas, factores de crecemento etc.).
O exceso de exsudado provoca a maceración da pel perilesional. É fundamental o uso de produtos absorbentes que se axusten ás características de cada lesión. O acúmulo de humidade no leito da ferida nas últimas fases da cicatrización pode producir unha hipergranulación, en moitas ocasións é indicativo de infección, polo que se aconsella valorar a posibilidade de cultivo, e nalgúns casos desbridamento cirúrxico dos granulomas, todo iso para favorecer a cicatrización.
(E) = ESTIMULACIÓN DOS BORDOS EPITELIAIS
O avance dos bordos epiteliais pode verse afectado por diversos factores:
a) Factores extrínsecos: traumatismos repetidos, isquemia e mal control metabólico.
b) Factores intrínsecos: déficit de factores de crecemento, os compoñentes anómalos da matriz extracelular con exceso de proteasas e a redución da actividade dos fibroblastos.