ATENCIÓN HOSPITALARIA
Atención Clínica Hospitalaria Urxente
Como xa se especificou ao longo deste tema, debemos considerar que todo paciente queimado é, potencialmente, un paciente politraumatizado, tendo en conta que pode haber outro tipo de lesións. Así que o primeiro, é identificar e descartar os problemas que poidan comprometer a vida do paciente, aplicando o chamado ABC da reanimación:
• Vía aérea: ante a sospeita de obstrución de vías aéreas superiores ou en pacientes con queimaduras extensas débese realizar intubación orotraqueal. A vía aérea superior aféctase polo efecto térmico local e polo edema. Os signos que nos indican lesión térmica son queimaduras de vibrisas nasais, queimaduras nos beizos ou na mucosa orofarinxe, tose produtiva, rouquén e estridor.
• Función respiratoria: débese asegurar manter a saturación > 98 %. En queimaduras extensas administrar osíxeno ao 35 %. Se houbo exposición a gases e fume administrar osíxeno humidificado entre o 50 - 100 %. Nos demais casos administrar osíxeno ao 28 –35 %.
• Lesión medular: inmobilización cervical e de costas ata que se demostre a non existencia de lesión.
• Circulación: as queimaduras que afectan a 20 % > SCQ producen cambios cardiovasculares coñecidos como “shock por queimadura”. A súa fisiopatoloxía inicial é debida á perdida de plasma desde o espazo intravascular cara ao espazo intersticial.
• Resucitación / reanimación: intenta evitar o shock por queimadura. En liñas xerais, os obxectivos da reanimación son:
• Manter a perfusión de órganos vitais e previr o desenvolvemento de disfunción multiorgánica.
• Restituír a perda de líquido secuestrado no tecido queimado e, en menor medida, no san.
• Achegar a menor cantidade de volume de fluído necesario para manter unha adecuada perfusión dos órganos (o fluído acentúa o edema).
• Repoñer as perdas de sodio plasmático, producidas polo paso deste cara aos tecidos queimados e ao espazo intracelular intracelular.
• Evitar as solucións que conteñan dextrosa en adultos e nenos maiores, xa que supoñerían unha achega total excesiva e prexudicial desta. Unha excepción son os nenos pequenos, cuxos depósitos de glicóxeno son moi escasos e requiren unha achega extra de hidratos de carbono.
• En xeral os fluídos que conteñen sal polo menos en cantidades isotónicas co plasma son os apropiados para utilizar na resucitación, a condición de que se dean na cantidade adecuada.
• A resucitación finaliza cando cesa a formación de edema, o cal ocorre xeralmente
entre as 24 e 48 horas despois da queimadura. Non pode esquecerse, a partir dese momento, a reposición das perdas diarias de líquidos que se producen a través da queimadura.
• O fluído de reposición máis utilizado é o RINGER LACTATO, porque a súa composición é similar á do líquido extracelular, e o lactato é unha fonte de base pola súa conversión a bicarbonato no fígado. Débense intentar evitar formúlalas con glicosa (excepto en nenos pequenos). Os fluídos como o soro salino hipertónico asociáronse a aumento da incidencia de fracaso renal agudo e a maior mortalidade e non deben utilizarse de modo rutineiro. Os coloides non son efectivos nas primeiras 8 horas tras a queimadura.
• Cálculo da cantidade de fluído, débese achegar a menor cantidade de volume de
fluído necesario para manter unha adecuada perfusión dos órganos. O parámetro non invasivo que mellor reflicte a perfusión dos órganos é a DIURESE, que se considera aceptable cando alcanza un mínimo de 0.5-1 ml/kg/h en adultos (máis de
1 ml/kg/h se a queimadura é eléctrica) e 1 ml/kg/h en nenos (para nenos menores de 30 kg). Para comezar a infusión de líquido utilízase a FÓRMULA DE PARKLAND:
RL = 4 ml/kg / % SCQ nas primeiras 24 horas. A metade débese administrar nas primeiras 8 horas, e a outra metade nas seguintes 16 horas. Este volume calculado é só indicativo para iniciar a infusión, e axustándose posteriormente en función da diurese (as necesidades poden ser maiores en caso de inhalación de fume, atraso na reanimación ou hipovolemia).
• Tipo de acceso vascular, debe ser como primeira opción unha vea periférica en zona non queimada, seguido de vea central en área non queimada, vea periférica en zona queimada ou como peor opción unha vea central en zona queimada. Se o paciente está hemodinamicamente inestable, ou se non se pode obter medidas de presión arterial por esfingomanómetro por estar queimadas as extremidades, ou se se requiren frecuentes extraccións para gases sanguíneos débese intentar a vía arterial a inserir a través de pel sa.
• Medicións fisiolóxicas: en xeral os pacientes queimados que requiren ingreso hospitalario requiren monitorización inicial de:
• Osixenación mediante pulsioxímetro.
• Presión arterial: intentar PAM (Presión arterial media) de 70 mmHg.
• cardíaca (a presenza de taquicardia > 130 lpm xeralmente indica necesidade de
fluídos).
• Sondaxe urinaria con diurese horaria, obxectivo 0,5 ml/kg/h. O fluxo sanguíneo
renal é un reflexo da perfusión sistémica durante a fase precoz da queimadura.
• Adecuado balance de entradas e saídas de líquidos.
• Monitorización electrocardiografía.
• Temperatura corporal: intentando manter unha temperatura normal.
• Función neurolóxica: avaliación e reavaliación do nivel de conciencia utilizando a escala de Glasgow e mediante a valoración pupilar.
• Valoración secundaria: débese realizar un exame físico sistema a diario, ademais de identificar traumas asociados, profundar na historia clínica previa do paciente, na súa vida basal e nas características do traumatismo térmico que sufriu.
• Control da dor: débese utilizar preferentemente a vía intravenosa, e evitar a administración por vía intramuscular ou subcutánea. En xeral a medicación máis utilizada son os opiáceos (morfina).
• Profilaxe antitetánica: en función da historia de inmunización do paciente.
• Dieta: debe ser sempre absoluta ata valoración por persoal especializado. En moitas ocasións é necesaria a colocación de sonda nasogástrica (ver coidados nutricionais).
• Probas complementarias: débese realizar:
• Gasometría arterial con determinación de carboxihemoglobina.
• Radiografía de tórax.
• ECG.
• Analítica: hematimetría, bioquímica e coagulación.
Tratamento Hospitalario Urxente das Queimaduras
A primeira atención ás queimaduras consiste no lavado do paciente. Se as condicións do paciente o permiten a cura realízase nunha bañeira apropiada, faise un lavado por arrastre con auga morna (en queimaduras superficiais de extensión inferior á 10 % SCQ pode utilizarse fría) e, posteriormente, lávanse as superficies afectadas cun antiséptico xabonoso suave.
A continuación, acláranse as superficies con soro fisiolóxico ou auga estéril, desbrídanse as flictenas e restos epiteliais e complétase a cura, que poderá ser oclusiva ou expositiva dependendo do tipo de lesión.
Nas curas sucesivas do paciente queimado continuaranse realizando lavados do mesmo tipo e desbridamentos seriados das queimaduras. Igual que na primeira, hai que empezar co lavado da lesión para eliminar restos de crema, detritos e tecido non viable. En caso de ser necesario farase un desbridamento máis enérxico co paciente sedado. Todas as curas de queimaduras deben realizarse en condicións de esterilidade.
En xeral as curas dos pacientes que requiren ingreso hospitalario deben realizarse de modo oclusivo, constituíndo unha excepción as queimaduras en cara e perineo.
Aínda que no caso de queimaduras superficiais non é necesaria a utilización de quimioterápicos tópicos, en caso de queimaduras que precisan ingreso hospitalario, é práctica habitual o emprego de antisépticos. A xustificación desta práctica está, en tratar de evitar infeccións que causarían un maior atraso na epitelización que a utilización dos antisépticos. Estes axentes esténdense sobre compresas que se aplican directamente sobre a pel.
A elección dun determinado preparado de acción local realízase dependendo do estado da queimadura. A rotación destes antisépticos tópicos é imprescindible para evitar resistencias. A frecuencia da cura varía en función do tipo de preparado e as condicións locais da queimadura.
Os principais axentes utilizados son:
• Sulfadiazina arxéntica: É o axente tópico máis utilizado nas unidades de queimados. É efectiva fronte a gram+ e gram-, e é funxicida fronte a cándida. A súa actividade é curta en cura expositiva, en cura oclusiva, unha capa xenerosa do preparado en crema de sulfadiazina arxéntica con nitrato de cerio pode ser efectiva ata 24 horas, aínda que se recomenda o cambio cada 12 horas en queimaduras profundas extensas.
• Clorhexidina: amplo espectro antimicrobiano, eficaz fronte a gram + e gram -, inhibe a xerminación das esporas, acción rápida e actividade duradeira. Efectos adversos son escasos debido á practicamente nula absorción cutánea.
• Povidona iodada: a acción xermicida do iodo é importante e inclúe gram + e gram -, esporas, fungos, virus, quistes e protozoos. Pobre penetración na éscara. Pode atrasar a cicatrización por inhibición fibroblástica, producir hipersensibilidade cutánea e hipertiroidismo.
• Corticoides: as cremas de corticoides son un dos escasos preparados tópicos non antisépticos empregados en queimaduras. O seu uso atópase restrinxido a queimaduras superficiais para controlar os fenómenos inflamatorios e a dor, ou en áreas cruentas con crecemento exuberante de tecido de granulación, nas que se utiliza para reducir esta hipergranulación aproveitando o seu efecto vasoconstritor local.
• Outros: xentamicina, nitrofurazona, neomicina, bacitracina etc.
Ao realizar as curas de pacientes queimados debe intentarse desde o inicio do tratamento PREVIR AS SECUELAS, realizando manobras destinadas a reducilas. O tratamento postural con vendaxes e férulas, e a colaboración cun servizo de rehabilitadores, resulta fundamental para reducir contracturas articulares en posición inadecuada, reducir cicatrices retráctiles, sinequias etc. Doutra banda, un adecuado tratamento cirúrxico minimizará a cicatrización por segunda intención e a posibilidade de cicatrización patolóxica causante de alteracións. Por último, contamos con tratamentos coadxuvantes utilizados cando se produciu a epitelización
das queimaduras (presoterapia, láminas de silicona etc.)
Tratamento Cirúrxico Urxente das Queimaduras
Cando se realiza a valoración inicial dun paciente queimado débese prestar especial atención á presenza de queimaduras circulares en extremidades, pescozo ou tórax. A presenza de queimaduras circulares en extremidades (mesmo superficiais) pode provocar unha síndrome compartimental, comprometer a circulación sanguínea, e chegar mesmo a provocar necroses musculares na extremidade afectada. Débese prestar especial atención ás devanditas queimaduras, e realizar unha intervención cirúrxica urxente en caso de ser necesario.
Cura expositiva. Cura oclusiva
A cirurxía urxente consiste na realización de escarotomías de descompresión nas áreas afectadas.
Queimadura profunda, circunferencial, de ambos os membros inferiores, que require cirurxía urxente
Queimadura dérmica profunda en ambos os membros superiores, circunferencial, que require
cirurxía urxente
Escarotomias descompresivas en membros superiores
Aínda que a maior parte das cirurxías urxentes se realizan en extremidades, tamén pode ser necesario realizalas en tórax ou pescozo cando se atopa comprometida a vía aérea ou a ventilación do paciente.
En caso de queimaduras profundas (sobre todo en queimados por traumatismo eléctrico) pode ser necesaria a amputación urxente da extremidade afectada.
Tratamento Cirúrxico Programado no Paciente Queimado
A cirurxía programada no paciente queimado é o tratamento de elección das queimaduras profundas. O seu obxectivo é a eliminación do tecido danado irreversiblemente e a realización dunha cobertura definitiva das feridas.
O desbridamento cirúrxico da queimadura debe ser precoz, pero debemos asegurar a estabilidade hemodinámica do paciente antes de realizala. Isto adoita conseguirse entre o terceiro e o quinto día despois da queimadura.
O desbridamento cirúrxico consiste na escisión completa do tecido queimado. En queimaduras extensas non é posible realizar a escisión completa da área queimada, entre outros factores, pola excesiva perda hemática que se produciría (necesítanse 2-3 concentrados de eritrocitos por cada 10 % de superficie corporal que se vai escindir). Non se adoitan realizar escisións de máis do 25-35 % da SCT.
En queimaduras profundas masivas (>60 %) non se pode realizar a extirpación completa do tecido afectado, polo que se deben priorizar as áreas que se van intervir:
• Algúns autores preconizan tratar primeiro áreas funcionais, se darlles prioridade ás mans e articulacións, sobre todo do membro superior. A continuación, cara e pescozo (pola súa importancia estética) sempre que a profundidade da lesión estea confirmada.
As extremidades inferiores serían as seguintes, posteriormente o tórax e abdome, e por últimos costas, palmas e plantas.
• Outros autores sosteñen que a prioridade é a escisión da maior porcentaxe de queimadura posible, comezando por calquera zona.
• Cada paciente require unha avaliación e priorización das áreas que se deben operar de forma individualizada.
O desbridamento do tecido queimado pode ser basicamente de dous tipos:
• DESBRIDAMENTO TANXENCIAL: extirpación tanxencial do tecido queimado con dermátomo (manual ou eléctrico) ou hidrobisturí, ata chegar a tecido san subxacente.
Produce sangrado en saba, que cede con presión, electrocoagulación de vasos, e cobertura do tecido desbridado.
• DESBRIDAMENTO FAS CIAL: extirpación do tecido queimado ata chegar a fascia.
Vantaxes: máis sinxelo tecnicamente, menor sangrado e mellor viabilidade do plano.
Desvantaxes: interrompe as vías de drenaxe venosa e linfática, maiores secuelas estéticas, non se debe realizar nin en cara nin en perineo, require cobertura inmediata para evitar a desecación dos tecidos. Realízase unicamente en casos especiais.
Tras o desbridamento do tecido queimado, débese realizar a COBERTURA CUTÁNEA, que se realizará no mesmo tempo cirúrxico para obter o peche da ferida de forma inmediata, sempre que sexa posible.
O desbridamento e cobertura do paciente gran queimado realízase de forma seriada, sempre que a condición hemodinámica do paciente o permita. O reto no tratamento do paciente gran queimado non é a eliminación do tecido non viable, senón a cobertura deste.
Dispoñemos de varios métodos de COBERTURA CUTÁNEA, TEMPORAL OU DEFINITIVA, aínda que ningún deles é o ideal:
• COBERTURA SINTÉTICA: con apósitos (hidrocoloide, con prata, hidrofibra, etc.).
• COBERTURA BIOSINTÉTICA:
• BIOBRANE: é o máis universalmente utilizado, composto por unha malla de nailon na que se entrecruza coláxeno purificado de orixe porcina e unha lámina externa de silicona.
• INTEGRA: apósito sintético que pola súa composición facilita a formación dunha neoderme. Tras unhas tres semanas no leito receptor, substitúese a capa externa por un autoenxerto fino ou por cultivos de queratinocitos autólogos. Esta cobertura estaría indicada en perdas cutáneas de espesor total. O seu prezo é moi elevado.
• AUTOIN XERTOS : é a mellor cobertura definitiva cando o paciente dispón de suficientes zonas doantes:
• Aplícanse na mesma intervención na que se realiza o desbridamento da queimadura
• Nas primeiras horas tras a aplicación do enxerto prodúcese unha adhesión por fibrina e coláxeno. Ás 24-48 horas, o plasma do leito receptor vai nutrir ao sistema capilar do enxerto, e entre o terceiro e quinto día prodúcese unha neovascularización capilar definitiva desde o leito
• Calquera área de pel non queimada (excepto cara e mans) pode ser utilizada como zona doante
• O enxerto é obtido mediante dermátomo
• O grosor ideal é 0,20-0,25 mm, excepto para cobertura de fronte, pescozo, mans e articulacións onde son preferibles de maior espesor, utilizándose máis finos en queimaduras masivas en anciáns e nenos. A maior grosor do autoenxerto, menor retracción deste, pero maior dificultade para que prenda
• Os enxertos poden aplicarse de forma laminar ou mallados (o enxerto laminar presenta mellor resultado estético pero maior frecuencia de hematomas, o enxerto mallado presenta capacidade para cubrir maior superficie e menor formación de hematomas, pero presenta peor aparencia estética, e non actúan como barreira ata que se produce a epitelización).
Inxerto pel sen mallar. Inxerto pel parcial mallado.
• SUBSTITUTOS BIOLÓXICOS: desenvolvidos nos bancos de pel para solucionar os problemas de cobertura cutánea que expoñen os grandes queimados. Existen:
• Xenoenxertos (porco). Uso limitado, alta capacidade antixénica que produce rexeitamento en aproximadamente 72 horas.
• Homoenxertos ou aloenxertos criopreservados e/ou preservados en glicerol. Moi utilizados. Ten un gran poder antixénico, polo que se perde en poucos días.
• ALLODERM: Outra modalidade de substituto cutáneo.
• Cultivo de queratinocitos autólogos. Obtéñense amplas láminas de queratinocitos cultivados a partir dunha biopsia de pel sa dun paciente. É a primeira cobertura definitiva que se describiu para o tratamento de pacientes que non dispoñen de suficientes zonas doantes.
• Cultivo de queratinocitos aloxénicos. Actuaría como unha neoderme sobre a que posteriormente habería que implantar un cultivo de queratinocitos ou un autoenxerto fino.
• Pel artificial autóloga e aloxénica (enxertos compostos cultivados). É a última cobertura sobre a que se está investigando, trátase dunha pel completa que se crea a partir de fibroblastos e queratinocitos procedentes dunha biopsia do propio paciente. Son a que máis expectativas están a crear actualmente. A súa vantaxe fundamental é o ser o único substituto que ofrece os dous compoñentes da pel de forma definitiva. O seu prezo é elevado.
Infección local da Queimadura
A acción máis eficaz para evitar as infeccións nos pacientes queimados é o manexo correcto das queimaduras: utilizar de forma adecuada os antisépticos tópicos, expoñer correctamente a eliminación das lesións térmicas cirúrxicas e cubrir precozmente as superficies cruentas.
No paciente queimado nunca se administra profilaxe antibiótica excepto nos traumatismos eléctricos.
A sospeita clínica de infección local debe acompañarse de cultivo microbiolóxico mediante biopsia cutánea (non realizar cultivo mediante hisopos dada a súa nula efectividade).
O tratamento realízase a continuación iniciando un tratamento antiséptico empírico tópico máis agresivo: utilización de antisépticos de amplo espectro, aumento da frecuencia das curas…
No caso de que a infección local se acompañase de signos de sepse, iniciarase antibioterapia sistémica intravenosa empírica de amplo espectro ata ter dispoñibles os resultados dos cultivos microbiolóxicos que nos permitan realizar un tratamento específico para cada infección.
Os xermes que se illan con maior frecuencia nos tecidos con queimaduras son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis e Pseudomonas aeruginosa.