1.
Etiopatogenia
Los
factores que determinan la lesión son la intensidad del calor, la
duración de la exposición, y la conductancia del tejido.
En
la primera fase tras la quemadura el fenómeno predominante es
proinflamatorio y se conoce como síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica. El elemento central de esta fase son los macrófagos, así
como la citoquina TNF-alfa y la interleuquina 6 (IL-6).
La
segunda fase tras la quemadura es predominantemente antiinflamatoria.
Depende fundamentalmente de los linfocitos T y de tres mediadores
principales, las citoquinas IL-4, IL-10 y TGF.
Las
quemaduras graves producen una respuesta que afecta a todos los
sistemas. La inflamación, el hipermetabolismo, el daño muscular y
la resistencia a la insulina son las huellas de la respuesta
fisiopatológica del cuerpo a la quemadura, con cambios en el
metabolismo que pueden permanecer años tras el daño.
Fisiopatológicamente
existen dos fases en la resucitación del paciente quemado
:
La
primera fase sería la de resucitación propiamente dicha, dura de
24 a 72 horas. Este periodo se caracteriza por incremento de la
permeabilidad vascular, que produce depleción del volumen
intravascular y formación de edema. El objetivo de la reanimación
en esta fase sería restaurar y preservar la perfusión tisular para
evitar la isquemia que produce la hipovolemia y el shock celular. La
resucitación es la clave en esta fase, fundamentalmente mediante la
reposición de líquidos.
La
segunda fase ocurre tras las primeras 24-72 horas. Se produce una
fase hiperdinámica e hipermetabólica. Se caracteriza por una
disminución de la permeabilidad vascular, incremento del trabajo
cardíaco, y disminución de la resistencia vascular periférica. En
esta fase se incrementa el flujo de sangre hacia las zonas quemadas.
Además, se incrementa el trabajo metabólico hasta tres veces por
encima de lo habitual.
La
quemadura produce los siguientes daños
fisiopatológicos (1,14):
1.1.
Lesión cutánea:
La quemadura produce inflamación, lo que se manifiesta en forma de
calor, rubor, dolor, impotencia funcional y edema. Se produce aumento
de la permeabilidad vascular y vasodilatación.
1.2.
Alteraciones hemodinámicas:
La quemadura produce una pérdida de la integridad cutánea, que a su
vez produce pérdida de la integridad capilar, que provoca la
extravasación de líquido desde el compartimento intravascular hacia
el intersticio, con la consiguiente formación de edema. Pero el gran
edema que se produce por las quemaduras no es solo debido a la
pérdida de la integridad capilar, sino que también es debida a
otros factores:
Alteración
de la integridad de la microcirculación: Consecuencia
de la extravasación de líquido desde el plasma hacia el
intersticio y también de proteínas. Por lo general, la formación
de edema en una quemadura pequeña alcanza su máximo nivel entre
las 8 y 12 horas posteriores a la lesión, en el caso de quemaduras
grandes ocurre más tarde, entre las 18 y 24 horas, porque la
hipovolemia sistémica retrasa la extravasación de líquido.
Alteración
de la membrana celular.
Aumento
de la presión osmótica en el tejido quemado:
Debido fundamentalmente a la
extravasación de sodio desde el compartimento plasmático, que
genera hiponatremia.
Inestabilidad
hemodinámica: Se produce una
reducción notable y precoz del volumen plasmático y un aumento de
la resistencia vascular periférica con un gasto cardíaco
disminuido.
1.3.
Alteraciones metabólicas:
Las quemaduras producen una serie de alteraciones hormonales en el
organismo que producen aumento importante del gasto metabólico y
aumento de los requerimientos nutricionales.
1.4.
Alteraciones respiratorias:
La primera causa de muerte en los primeros días tras la quemadura es
la insuficiencia respiratoria. Se
pueden afectar todos los niveles del tracto respiratorio (laringe,
tráquea, bronquios y parénquima pulmonar) por efectos de la
constricción y del edema causados por el humo o por la quemadura
directa.
La
intoxicación por humo es la principal causa de morbimortalidad
durante un incendio.
La
combustión de materiales de uso frecuente en la construcción y en
el ámbito doméstico (productos sintéticos como el poliuretano,
acrílico, nylon, plásticos… y naturales como la seda, lana,
algodón, madera…) en condiciones de alta temperatura y escasez de
oxígeno origina una mezcla de gases tóxicos, entre los que se
encuentran principalmente el monóxido de carbono (CO) y el ácido
cianhídrico (HCN).
El
humo inhalado puede producir irritación local en las vías
respiratorias, hipoxia tisular debido al consumo de oxígeno por la
propia combustión, y toxicidad sistémica debido al CO y al HCN con
mayor frecuencia.
En
los países desarrollados la causa más frecuente de intoxicación
por cianuro es la inhalación de humo en incendios.
1.5.
Alteraciones renales:
Las quemaduras producen hipoperfusión renal, siendo la causa
principal de la insuficiencia renal aguda (IRA) en el paciente
quemado. La IRA es de tipo prerrenal en las primeras horas o días
(por déficit de flujo), y de tipo renal a partir de la segunda
semana (habitualmente por sepsis, nefrotoxicidad, etc.)
1.6.
Alteraciones hematológicas:
Se produce alteración de la serie blanca (leucocitosis con
neutrofilia) y de las plaquetas (trombocitopenia y trombocitosis).
1.7.
Alteraciones inmunológicas:
La infección continúa siendo la primera causa de muerte tras los
primeros días post-quemadura. Es debido a tres mecanismos: la
alteración de la barrera mecánica del cuerpo humano (piel y
mucosas), a la pérdida de proteínas, y a la alteración de los
sistemas de defensa del organismo (humoral y celular).
1.8.
Alteraciones musculares:
El daño muscular se produce por dos motivos, la quemadura por sí
misma, y por ser el gran quemado un paciente crítico.
En
un paciente quemado, el músculo es el primer lugar donde el cuerpo
capta glucosa, por lo que juega un papel importante en la regulación
del metabolismo. Además, el músculo funciona como una fuente
endógena de aminoácidos, proporcionando gasolina para mantener las
funciones vitales.
Por
otro lado, existe una pérdida de masa muscular asociada al enfermo
crítico, que el paciente quemado también va a sufrir.
1.9.
Alteraciones neurológicas:
Se produce hipoxia celular que incrementa la presión intracraneal y
la formación de edema cerebral. Puede aparecer agitación,
confusión, ataxia, pérdida de conocimiento, convulsiones, posturas
anormales…. Además, pueden aparecer alteraciones neurológicas
periféricas producidas por la quemadura de los nervios cutáneos, en
forma de anestesia / hipoestesia, dolor crónico… La polineuropatía
del enfermo crítico es muy poco frecuente.
1.10.
Alteraciones gastrointestinales:
El paciente quemado puede presentar hipertensión intraabdominal y
secundariamente síndrome compartimental abdominal como secuela del
daño sistémico. Ocurre en aquellos pacientes con más del 60% de
SCQ. Se desconoce si estos síndromes son iatrogénicos (exceso o
defecto de fluido en la resucitación) o si son secuelas inevitables
del daño primario.
2.
Factores predisponentes
(1, 3)
En
principio, cualquier persona es susceptible de sufrir una quemadura.
Sin
embargo, se debe tener en cuenta que existen dos poblaciones
especiales con características especiales cuando sufren quemaduras,
como son los niños y los ancianos.
En
el caso de los niños, cuantos más pequeños son en edad, mayor es
la proporción entre la superficie corporal (pérdida de calor) y la
masa corporal total (producción de calor), por lo que la pérdida
de calor es más fácil y rápida, además de no disponer de
mecanismos de defensa frente al frío por tener el sistema
termorregulador inmaduro.
En
cuanto a los ancianos, se produce un descenso del metabolismo basal,
por lo que su producción de calor es menor.
¿Cómo
se distribuye el riesgo de quemadura?
Según
el sexo: Los datos más recientes, la tasa de muerte por quemaduras
es ligeramente mayor en mujeres que en hombres. Sin embargo, la tasa
de quemaduras es más elevada en hombres que en mujeres.
Según
la edad: Las mujeres adultas y los niños son especialmente
vulnerables a las quemaduras. Las quemaduras son la quinta causa más
común de lesiones no fatales durante la infancia. Si bien uno de
los mayores riesgos es la inadecuada supervisión parental, un
número considerable de las lesiones por quemaduras que sufren los
niños se debe al maltrato infantil.
Factores
regionales: Existen importantes diferencias regionales entre las
tasas de quemaduras, sobre todo relacionadas con la renta del país.
Por ejemplo, la incidencia de las muertes por quemaduras es más de
dos veces mayor entre los niños menores de cinco años de la región
de África de la OMS que entre los niños menores de cinco años del
resto del mundo.
Factores
socio-económicos: Las personas que viven en los países de ingreso
bajo y medio corren mayor riesgo de sufrir quemaduras que las que
viven en países de ingreso alto. Sin embargo, dentro de todos los
países el riesgo de sufrir quemaduras guarda correlación con la
posición socio-económica.
Otros
factores de riesgo:
Ocupaciones
que implican exposición al fuego.
Pobreza,
hacinamiento y falta de medidas de seguridad adecuadas.
Problemas
de salud subyacentes, como la epilepsia, las neuropatías
periféricas y las discapacidades físicas y cognitivas.
Consumo
excesivo de alcohol y tabaquismo.
Acceso
fácil a químicos.
...
3.
Diagnóstico
El
diagnóstico de la quemadura es fundamentalmente clínico. La
correcta valoración inicial de una quemadura es muy importante.
La
anamnesis debe incluir los siguientes datos:
Antecedentes
personales
Día
y hora de la quemadura
Agente
causal
Porcentaje
de SCQ (regla de los 9 o de la palma de la mano 1%)
Grado
de las quemaduras
Localización
anatómica de la quemadura
Lugar
donde se produjo el accidente
Primeros
auxilios recibidos