El diagnóstico de las lesiones cutáneas neoplásicas depende en gran medida del contexto clínico de cada paciente. En el caso de las lesiones cutáneas neoplásicas primarias, la dificultad del diagnóstico de sospecha es extremadamente variable, dependiendo de la morfología, localización y historia evolutiva del tumor, así como del contexto del paciente. En muchos casos el diagnóstico de sospecha es muy alto y se procede a la exéresis quirúrgica del tumor sin necesidad de biopsia previa. En otros casos el diagnóstico de sospecha no es tan evidente y puede ser confundido con lesiones cutáneas de otras etiologías, lo que con frecuencia implica un retraso diagnóstico que puede acarrear importantes consecuencias sobre el pronóstico del tumor.
En las secundarias (metastásicas o por contigüidad), el diagnóstico de sospecha se establece en la mayoría de los casos ante la aparición de lesiones cutáneas nodulares de rápido crecimiento, únicas o múltiples, en un paciente con antecedentes personales de cáncer conocido. En otros casos pueden aparecer como lesiones de crecimiento más lento y que clínicamente pueden exponer problemas de diagnóstico diferencial con otras entidades, como lipomas (lesiones subcutáneas), erisipelas o úlceras de otras etiologías. Con todo, en ocasiones los metástasis cutáneas representan el debut clínico de un tumor primario de origen desconocido. En cualquiera de los casos, la realización de biopsia y estudio histológico de la muestra es fundamental a la hora de confirmar el diagnóstico y conocer el origen del tumor.
El diagnóstico de la radiodermitis aguda y crónica es clínico, y se basa en el hallazgo de los cambios cutáneos típicos en un paciente con antecedentes de tratamiento con radioterapia; pero se pueden dar otras manifestaciones clínicas que pueden simular una radiodermitis como dermatitis de contacto (por cosméticos, pegatinas...), síndrome de Stevens Johnson, enfermedad aguda de injerto contra huésped (rash maculopapular que puede asociarse a ampollas y lesiones erosivas) o infecciones en la zona de irradiación (p. ej. dermatofitosis).
Mención aparte merece, por su no desdeñable frecuencia y las dificultades diagnósticas, las lesiones cutáneas ulceradas de etiología neoplásica localizadas en extremidades inferiores. El diagnóstico diferencial en estos casos es especialmente complejo, principalmente con úlceras más frecuentes en la práctica clínica y en especial en la actividad de curas de heridas crónicas de enfermería (venosas, arteriales, neuropáticas, infecciosas..). En estos casos el diagnóstico se establece en muchos casos tras varios meses de curas infructuosas de las lesiones y crecimiento progresivo de las úlceras, cuando son remitidas para una valoración especializada (principalmente la Dermatología).
Aunque es difícil establecer criterios de sospecha diagnóstica válidos para todo tipo de úlceras neoplásicas, dado su gran polimorfismo clínico, se pueden establecer una serie de signos y síntomas guía que nos deben hacer sospechar esta posibilidad:
- Características del paciente: la ausencia de signos de insuficiencia venosa crónica, factores de riesgo vascular (tabaco, alcohol, arteriosclerosis, diabetes mellitus...), así como la presencia de factores de riesgo de úlceras neoplásicas (cáncer conocido, daño solar crónico, historia de quemaduras solares...) los deben orientar a esta posibilidad. Aunque las EEII no son una localización habitual de úlceras neoplásicas secundarias, la existencia de una neoplasia maligna conocida debe hacer pensar en esta posibilidad.
- Morfología: muchas úlceras neoplásicas van precedidas de lesiones nodulares o en placa que con el tiempo se ulceran, por eso la presencia de una úlcera con bordes elevados e infiltrados nos deben hacer sospechar esta posibilidad. La presencia de una úlcera en el contexto de una placa de tejido.
- Bordes: nos pueden orientar hacia el tipo de tumor. La presencia de bordes eritematosos con telangiectasias ("perlados") es sugestivo de carcinoma basocelular, mientras que la presencia de pigmento en los bordes nos deben hacer sospechar la posibilidad de un melanoma.
- Localización: las úlceras vasculares, neuropáticas o diabéticas suelen tener localizaciones más constantes. Por ejemplo, la zona perimaleolar interna en las úlceras venosas, las zonas de presión en las úlceras neuropáticas y arteriales (talón, cabeza de metatarsianos), o zonas distales en úlceras arteriales (dedos de pies). Por lo tanto, la presencia de una localización atípica (pretibial, cara posterior de piernas, muslos..) los deben hacer valorar la posibilidad de una úlcera neoplásica.
- Lesiones asociadas: la presencia de una úlcera en el contexto de una herida crónica (p. ej. una quemadura) debe hacer descartar la posibilidad de una úlcera neoplásica
Carcinoma espinocelular sobre zona de quemadura con tubo candente - Fondo de la úlcera: las úlceras neoplásicas suelen caracterizarse por presentar un tejido de granulación muy friable que experimenta con frecuencia un sangrado ante mínimos roces, o mismo de forma espontánea, y no es habitual la existencia de exudado fibrinoso (úlceras venosas) ni tejido seco necrótico (úlceras arteriales y neuropáticas). Sí puede haber sobreinfección de la úlcera con exsudado purulento. En cualquiera caso, la presencia de un tejido de granulación friable hipertrófico, que sobresale del fondo de la úlcera y se eleva por encima de la superficie cutánea, los deben hacer sospechar la posibilidad de una úlcera neoplásica.
- Evolución: las úlceras neoplásicas en EEII pueden presentar un crecimiento muy rápido (p. ej. carcinoma de células de Merkel, carcinomas epidermoides o metástasis cutáneos) o más indolente (p. ej. carcinoma basocelular o sarcoma de Kaposi), pero en general no van a mostrar tendencia a la cicatrización/reepitelización con los cuidados habituales que se emplean en otras heridas crónicas. Por eso, la mala evolución de una úlcera crónica en EEII a los cuidados habituales siempre debe hacer sospechar la posibilidad de una úlcera neoplásica.
Ante la sospecha de una úlcera neoplásica, el diagnóstico se confirmará mediante la realización de una biopsia cutánea. En general se recomienda la realización de una biopsia incisional que incluya tanto el fondo, bordo de la úlcera y tejido perilesional, obteniendo una pieza que se remitirá en formol al laboratorio de Anatomía Patológica. En aquellos casos en los que se sospeche también la posibilidad de una úlcera de origen infeccioso (micoses profundas, micobacterioses, infecciones bacterianas crónicas) se recomienda remitir una muestra en fresco al laboratorio de microbiología.