El pie diabético (PD), puede definirse como un síndrome desde el punto de vista fisiopatológico, en el que confluyen tres circunstancias etiopatogénicas fundamentales: la neuropatía, la isquemia y la infección.
En la etiología de la diabetes mellitus se dan una serie de factores (predisponentes, precipitantes o desencadenantes y agravantes) que provocan un pie vulnerable (pie diabético):
1. Factores predisponentes: neuropatía, asociada en mayor o menor grado a macro y microangiopatía.
2. Factores precipitantes o desencadenantes: generalmente un traumatismo mecánico,térmico o químico.
3. Factores agravantes: determinaran el pronóstico de la enfermedad, que son la infección,
la isquemia y la neuropatía.
Los factores predisponentes son los que sitúan al pie diabético en riesgo de ulceración. La combinación de estos con los factores precipitantes conducen a la aparición de la úlcera y los factores agravantes son los que van a determinar tanto el pronóstico como el tratamiento.
La neuropatía es una complicación microvascular que produce pérdida de sensibilidad en el pie, favoreciendo deformidades, presiones anormales en la planta del pie, heridas y úlceras. La isquemia está producida por la enfermedad vascular periférica. La infección a menudo complica tanto la neuropatía como la isquemia.
La neuropatía puede ser sensitiva, motora y autonómica. Está implicada en la fisiopatología de la úlcera entre el 85 y 90 % de los casos. Afecta aproximadamente a un 30 % y 50 % de los diabéticos, aumentando su prevalencia conforme aumenta el tiempo de evolución de la enfermedad.
• La afectación sensitiva suele ser asintomática. Produce inicialmente pérdida de la
sensación de dolor y temperatura, y posteriormente de la percepción de vibración y la sensibilidad superficial. Debido a ella los diabéticos no son capaces de detectar los cambios de temperatura, el exceso de presión producido por zapatos ajustados o cualquier otro traumatismo mantenido.
• La afectación motora provoca atrofia y debilidad de los músculos intrínsecos del pie, perdiéndose la función de estabilización de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas, produciendo una contractura dinámica de los flexores y extensores largos, provocando dedos en martillo y dedos en garra, que conducen a la protrusión de las cabezas de los metatarsianos y a una distribución anormal de las cargas en el pie.
• La neuropatía autonómica da lugar a anhidrosis, ocasionando piel seca o fisuras formando tejido calloso en áreas de carga, a apertura de shunts arteriovenosos cutáneos que, en ausencia de patología arterial obstructiva, disminuye la perfusión de la red capilar y aumenta la temperatura de la piel, provocando un trastorno postural en la regulación del flujo y una respuesta inflamatoria anormal a la agresión tisular y a edema neuropático que provoca la denominada neuroartropatía de Charcot.
La macroangiopatía diabética está implicada en la fisiopatología de la úlcera diabética entre el 40 y 50 % de los casos, generalmente asociada a neuropatía. No es más que una arteriosclerosis en pacientes diabéticos a una edad más temprana y con diferente localización de las lesiones, pues suele ser multisegmentaria, bilateral y distal.
En la microangiopatía diabética no hay disminución de la luz, pero sí un engrosamiento de la membrana basal capilar secundario a hiperglucemia. Existen anomalías funcionales a nivel capilar.
Podría resumirse la compleja fisiopatología del PD en que la hiperglucemia crónica provoca alteraciones biofísicas y bioquímicas en diferentes órganos y sistemas. En el caso del pie sobre todo neuropatía y macroangiopatía, y menos microangiopatía, convierten al PD en un pie de alto riesgo, sobre el que generalmente un traumatismo crónico y mantenido provoca una úlcera. El pronóstico de la úlcera y por tanto de la extremidad va a estar en función de la propia neuropatía,de la isquemia y de la infección que acompaña a la úlcera en mayor o menor grado.
Además de factores predisponentes, precipitantes y agravantes la Asociación Americana de Diabetes (ADA) considera que el riesgo de ulceración o amputación en diabéticos está aumentado en aquellas personas con alguno de los siguientes factores de riesgo:
Historia previa de amputación; antecedentes de ulceración en el pie; neuropatía periférica; presencia de deformidad en el pie; enfermedad vascular periférica; discapacidad visual; nefropatía diabética; pobre control glucémico y hábito tabáquico.