LESIÓNS POR EXTRAVASACIÓN DE CONTRASTE OU CITOSTÁTICOS
EPIDEMIOLOXÍA LESIÓNS POR EXTRAVASACIÓN
Aínda que as lesións por extravasación, tanto de axentes citostáticos como de contraste, son infrecuentes (estímase que ao redor de 0,1 e 0,01 pacientes de cada cen pacientes en 15 anos derívanse ao cirurxián plástico debido a unha extravasación, débense ter en consideración xa que poden producir insuficiencia cutánea de características similares á queimadura.
Os factores de risco máis importantes para que ocorra unha extravasación de sustancias son:
• Venopuncións previas numerosas.
• Veas fráxiles, pequenas ou escasas. Por exemplo, en pacientes con linfedema, antecedentes de linfadenectomía, ou amputación dun membro superior, porque só teriamos dispoñibilidade de acceso a veas do outro membro non afectado.
• Pouca colaboración do paciente no momento da inxección (movementos voluntarios ou involuntarios…)
• Alteracións sensitivas locais do paciente ou do estado mental (parálise ou ictus previo, somnolencia, deterioración cognitiva), que impiden que o paciente detecte alteracións precoces no lugar de inxección.
• Enfermidades cutáneas extensas (psoríase, dermatite…)
• Obesidade.
ETIOPATOXENIA LESIÓNS POR EXTRAVASACIÓN
Os axentes que producen alteracións cutáneas por extravasación clasifícanse de modo simple en antineoplásicos e non antineoplásicos:
• Os axentes antineoplásicos ou citostáticos divídense en irritantes e vesicantes.
• Os axentes non antineoplásicos son principalmente os medios de contraste empregados en estudos de radioloxía convencional ou intervencionista.
A extravasación dun axente citostático ou dun medio de contraste pode provocar unha necrose cutánea secundaria que non se considera unha queimadura química propiamente dita, senón que constitúe unha entidade á parte, debido a que o efecto de necrose celular non se debe ao contacto da pel con esta substancia (tal e como sería no caso das queimaduras químicas), senón que se explica como secundario a dous mecanismos:
• Acción directa da substancia, que se atopa no tecido celular subcutáneo ou subderme, en contacto coa pel, inducindo citotoxicidade e necrose.
• Acción indirecta da substancia, que mediante o efecto masa en subcutáneo ou compartimento muscular xera sufrimento e isquemia cutánea ao aumentar o volume dos planos profundos. Neste caso, a necrose cutánea sería secundaria a isquemia cutánea prolongada e ausencia de tratamento cirúrxico da síndrome compartimental asociada.
Habitualmente os dous mecanismos interactúan para producir a insuficiencia cutánea.
CLÍNICA DE LESIÓNS POR EXTRAVASACIÓN
As manifestacións clínicas dependerán do tipo de axente químico extravasado:
• AXENTES ANTINEOPLÁSICOS: o mecanismo polo que exercen a súa acción é a toxicidade celular. Diferéncianse de modo xeral dous tipos de substancias:
• Axentes irritantes: xeran unha reacción inflamatoria local (edema, eritema, calor e hipersensibilidade local) con flebite no punto de inxección ou ao longo da vea, prurito, queimura e tensión cutánea. Non existe necrose nin descamación cutánea.
A clínica adoita durar horas, e producen secuelas a longo prazo.
• Axentes vesicantes: xeran necrose tisular e descamación, e producen en ocasións perda cutánea de espesor total. A clínica iníciase con queimura local, seguido de descamación cutánea e vesiculación aos 2 ou 3 días, e pode desenvolverse a necrose de forma diferida, xa que pode aparecer ás semanas ou meses. É máis frecuente que existan secuelas a longo prazo que cos axentes irritantes. O grupo vesicante máis importante é o das antraciclinas.
• MEDIOS DE CONTRASTE: o mecanismo polo que adoitan exercer a súa acción é a alteración da osmolaridade (axentes hiperosmolares) e a compresión directa dos tecidos, xerando isquemia secundaria.
Esta reacción local producida na pel e tecidos adxacentes polo axente extravasado pode provocar ademais a aparición dunha síndrome compartimental.
As extravasacións que teñen lugar a nivel de catéteres venosos centrais, a diferenza das que ocorren en vías periféricas, ademais da manifestación cutánea, poden presentar afectación de mediastino e pleura.
EXPLORACIÓN LESIÓNS POR EXTRAVASACIÓN
A valoración clínica dos casos de extravasación de contraste ou citostáticos requiren, en xeral, dunha anamnese precisa (igual que en calquera tipo de queimadura), prestando especial atención ao tipo de axente extravasado e á estimación do volume extravasado para orientar a gravidade da situación clínica. Con todo, o que determina o tipo de tratamento non é a cantidade de axente extravasado, senón a valoración clínica.
Extravasación de medio de contraste
A extravasación de substancias ten lugar en xeral en membro superior. A exploración física centrarase en:
• Observación: débese prestar atención á aparición de signos de sufrimento cutáneo, como eritema, edema, flictenas, bochas ou necrose.
• Palpación: débese valorar a existencia de datos de síndrome compartimental ou de risco de presentación deste: os datos de alarma serían a aparición de frialdade distal nas mans, parestesias distais, tacto duro local na zona da extravasación ou no compartimento.
• A confirmación da síndrome compartimental leva a cabo mediante punción con agulla e medición da presión intracompartimental. Se esta é superior a 25 mmHg, confírmase a síndrome compartimental.
• Na práctica clínica, non adoita ser necesario recorrer a esta medición, xa que a clínica de síndrome compartimental é indicación de tratamento cirúrxico urxente independentemente da medición da presión do compartimento.
PREVENCIÓN LESIÓNS POR EXTRAVASACIÓN
Existen unhas directrices básicas que se deben seguir para evitar as extravasacións:
• A vía periférica debe canalizarse antes do inicio da infusión, preferiblemente non se debe utilizar unha vía antiga para a infusión de axentes citostáticos ou de contraste. Por orde de preferencia, seleccionaremos antebrazo, dorso de man, pulso e fosa antecubital.
• Débese confirmar un bo refluxo de sangue. Débense infundir previamente entre 5 e 10 ml de soro salino para comprobar que a vía é permeable.
• Débense evitar zonas con cicatrices, escleroses ou trombose, ou previamente radiadas, así como membros con linfedema ou hipoperfusión.
• Débese asegurar a cánula mediante a aplicación dun apósito que suxeite a vía periférica.
• Débese parar a infusión e revisar o paciente ante calquera síntoma do paciente, como dor local ou parestesias no lugar da infusión, ou dor torácica ou dispnea en caso de catéteres centrais.
TRATAMENTO LESIÓNS POR EXTRAVASACIÓN
Aínda que non existen ensaios clínicos aleatorizados para o tratamento específico de cada axente extravasado, si existen guías en función dos axentes extravasados, guías que están dispoñibles nas unidades onde se infunden este tipo de axentes.
Existen ademais unhas directrices xerais de manexo das extravasacións:
• Ante a sospeita clínica de extravasación dun axente, débese cortar a infusión de inmediato.
Non se recomenda aplicar presión local nin lavar a vía.
• O catéter non se debe retirar inmediatamente, senón que se mantén para aspirar o exceso de axente extravasado, e para a administración do posible antídoto.
• Manter o membro elevado, para mellorar o retorno venoso e diminuír o edema e o risco de síndrome compartimental.
• Recoméndase que o paciente mobilice as articulacións do membro superior por separado:
abrir e pechar dedos mobilizando as articulacións interfalánxicas proximal e distal, así como as metacarpofalánxicas, mobilizar o pulso e tamén o cóbado.
• Aplicar frío local, salvo no caso dos alcaloides da vinca (vincristina) ou o etopóxido, nos cales se recomenda aplicar calor.
• Actualmente aínda existe discrepancia acerca da administración de antídotos específicos.
Non existen ensaios clínicos aleatorizados en humanos acerca da aplicación de antídotos como son o dimetilsulfóxido, a hialuronidasa ou o Dexrazoxano, pero están a realizarse estudos.
• Recoméndase a administración de antiinflamatorios non esteroides intravenosos, para reducir a formación de edema e inflamación local. Os corticosteroides non están indicados, salvo en caso de extravasacións de oxaliplatin.
• En casos extremos, con sospeita clínica de síndrome compartimental por aumento de presión intracompartimental ou extracompartimental con datos de sufrimento cutáneo, realizarase tratamento cirúrxico consistente en fasciotomías descompresivas, para evitar a isquemia e necrose muscular ou dos tecidos brandos circundantes. A sospeita clínica e o tratamento é igual aos casos de síndrome compartimental producida por queimaduras.
Extravasación de medio de contraste no dorso da man dun neonato. Clínica de síndrome compartimental que recibiu tratamento cirúrxicocompartimental
• En caso de existir zonas con insuficiencia cutánea, realízase inicialmente tratamento conservador mediante curas locais, seguindo os mesmos criterios que no tratamento dunha insuficiencia cutánea aguda producida por unha queimadura.
• No caso de que as zonas de insuficiencia cutánea non cicatricen con tratamento conservador, pode ser necesario o tratamento cirúrxico, consistente na realización de forma diferida desbridamento e enxerto.