​A valoración do pé de risco debe realizarse na primeira consulta e posteriormente reavaliarse polo menos unha vez ao ano.

Anamnese

Na anamnese é importante coñecer o historial clínico do paciente e a súa situación clínica actual:

• Antecedentes persoais

• Factores de risco ateroxénico (hipertensión arterial, consumo de tabaco e dislipemia e obesidade)

• Consumo de alcohol

• Antecedentes de enfermidade diabética

• Valores de HbA1c (hemoglobina glicosilada)

• Perfil hepático e renal

• Retinopatía

• Cardiopatía autónoma

• Impotencia ou disfunción eréctil

• Amputacións ou ulceracións previas, hábitos de hixiene, autocuidado e uso de zapatos adecuados.

• Marcadores séricos (PCR e VSG).

 Consiste en identificar a presenza de neuropatía periférica mediante a valoración de alteracións sensoriais, autónomas e motrices.

• Test de sensibilidade vibratoria (diapasón, biotensiometría): consiste en realizar a exploración co diapasón neurolóxico graduado Rydel Seiffer 64/128 Hz e biotensiometría. Considérase negativo cando non se aprecia vibración en dous intentos de tres.

• Diapasón graduado de Rydel-Seiffer

É un método simple e barato para medir a sensación vibratoria. Dispón duns cursores graduados desde 0 na base a 8 na parte superior. Aplícase a base do diapasón sobre a cabeza do primeiro metatarsiano, cabeza do quinto metatarsiano, maléolos ou zona plantar interfalánxica do primeiro dedo. Cando o diapasón vibra, os triángulos no cursoraparecen dobres. O número máis próximo que aparece como punto de intersección dos lados longos dos dous triángulos que vibran no momento en que o suxeito cesa de percibira vibración constitúe a medida. Debe determinarse tres veces en cada pé. Calcúlase a media das medidas en cada pé por separado. Os pacientes vulnerables ás ulceraciones serían aqueles nos que a lectura fose < 4.

 

• Biotensiometría

A biotensiometría emprega aparellos de vibración eléctrica de frecuencia constante,

coñecida e modificable mediante un cursor; é máis exacta, aínda que ten unha

especificidade baixa en función de aspectos como o lintel de calibración, a adecuación dunha presión idéntica no punto explorado, a cooperación do enfermo e a variabilidade de resposta en función da idade. Un límite de vibración maior de 25V ten unha sensibilidade do 83 %, unha especificidade do 63 %, para predicir úlcera de pé aos catro anos.

 

• Exploración da sensibilidade superficial táctil e térmica: consistente en medir a sensibilidad ao pasar un algodón rozando a pel da extremidade. A sensibilidade ao frío e á calor explórase coa barra térmica, un cilindro metálico que transmite calor (40 º) ou frío (25 º) co fin de que o paciente discrimine entre ambas as sensacións, a exploración debe iniciarse con frío e evitar as zonas de hiperqueratoses.

• Test de presión fina cutánea (test do monofilamento de Semmes-Weinstein): a utilización do monofilamento de Semmes-Weinstein constitúe un método económico e de fácil acceso para os profesionais de enfermería que permite unha avaliación rápida4, 10. A súa sensibilidade na detección de enfermos con neuropatía sensitiva é de 95 a 100 % e a súa especificidade do 80%. Son monofilamentos calibrados de nailon, de forma que a súa aplicación sobre a pel corresponde a unha forza previamente determinada. Así, ao filamento de “n 5.07”, correspóndelle unha forza de 10 gramos e é suficiente para a exploración da neuropatía sensitiva. Aplícase como mínimo na cara plantar de cada pé, sobre as cabezas do primeiro, terceiro e quinto metatarsianos; os dedos primeiro e quinto; no talón, e entre a base do primeiro e segundo dedos na súa cara dorsal. Deben evitarse as zonas de hiperqueratoses, calosidades ou cicatrices xa que inducen a erro. Non debe usarse en máis de dez pacientes.

• Instrucións de uso do monofilamento de Semmes-Weinstein:

1. O estudo realízase co paciente en decúbito supino.

2. Hai que comprobar a integridade do monofilamento (sen torceduras nin roturas).

3. Hia que mostrarlle o filamento ao paciente. Colócase o extremo do monofilamento na man ou brazo do paciente para mostrarlle que o procedemento non é doloroso.

4. Hai que informar o paciente de que diga “si” cando sinta o monofilamento. Se o paciente non di “si” ao tocar un punto de control determinado, pásase a outro punto.

Cando se termina a secuencia, compróbase de novo a zona ou zonas nas que o paciente non sentiu o monofilamento.

5. Pídeselle ao paciente que vire a cabeza, peche os ollos, mire ao teito ou ponse un pequeno biombo entre a visión do paciente e o pé, para que non poida ver cando se lle toca o pé.

6. Realízase o test co filamento nas áreas indicadas en cada pé. Nunca se aplicará nunha úlcera, calo, pel necrótica ou outra lesión.

7. Aplicarase o filamento perpendicularmente á pel con movementos uniformes.

8. Presionarase o monofilamento sobre a pel durante 1-1,5 segundos ata que se dobre lixeiramente.

9. Non se permitirá que o filamento esvare sobre a pel nin se farán contactos reiterados sobre un lugar de test.

10. Repetirase a secuencia aleatoriamente en cada punto de control do pé.

Existe perda da sensibilidade protectora cando a sensibilidade é nula nun ou varios

puntos.

 

 

Exploración clínica

• Presenza ou ausencia dos pulsos tibiais, pedio, tibial posterior, poplíteo e femoral.

• A presenza de pulso pedio e/ou tibial posterior ten un criterio preditivo negativo do 98 % en canto á presenza de isquemia por obstrución arterial.

• Soplos na arteria femoral común e na aorta abdominal.

• Temperatura e coloración na cara dorsal e plantar dos pés, cianose, palidez, hiperemia, rubor de pendencia etc., valorando a súa simetría á palpación.

• Intervalo de repleción capilar e venosa.

• Distribución do pelo no pé e na perna.

Índice nocello-brazo (ITB)

• A relación entre a presión arterial maleolar e a presión arterial no brazo coñécese como índice nocello-brazo ou índice de Yao. O ITB é un bo indicador do grao de isquemia da extremidade, con todo, entre o 15 e o 25 % dos pacientes con diabetes ten calcificación da capa media arterial ou esclerose de Mönckeberg. Esta circunstancia dá lugar a valores falsamente elevados (ITB na zona maleolar superior a1, 3 ou cando segue percibíndose fluxo na arteria explorada con insuflacións do manguito superiores a unha presión de 160 mmHg) debido á falta de compresibilidade dos vasos nas zonas afectadas. A calcificación arterial tamén eleva os valores do ITB en arterias obstruídas, ofrecendo neste caso valores de normalidade en arterias estenosadas. Por esta razón o ITB nun paciente con pulsos ausentes ten pouca fiabilidade e o seu valor debería refugarse nestes casos.

• A Guía de consenso multidisciplinar en enfermidade arterial periférica: “Ha realizarse a determinación do ITB en ambos os membros inferiores en todo paciente con factores de risco cardiovascular e risco cardiovascular baixo-intermedio sen clínica de claudicación intermitente, para determinar a presenza de enfermidade arterial periférica (EAP), asintomática (evidencia A) e reavaliarse de forma periódica, polo menos cada tres anos (evidencia B). En caso dun ITB > 1,4, recoméndase remitir o paciente para a realización de test máis específicos (evidencia B).

• En todo paciente con sospeita clínica de enfermidade arterial periférica ha de realizarse como primeira proba diagnóstica a determinación do ITB.

• Modo de realizar e interpretar o índice nocello-brazo (consúltese a Guía práctica de úlceras da extremidade inferior, Guía práctica número 2).

 

Test de esforzo (claudiometría)

Consiste en camiñar por unha rampla do 12 % a unha velocidade de 4-9 km/h e rexistrar como distancia de claudicación intermitente a que se percorre ata o momento en que o paciente refire dor muscular que lle impide seguir realizando o exame. Se esta non se manifesta, a proba conclúese aos 10 minutos de iniciada.

En circunstancias de normalidade hemodinámica, o índice tensional maleolar posesforzo é superior ao medido en situación basal; situacións de estenose ou obliteración no eixe arterial da extremidade traduciranse en alteracións hemodinámicas, que se manifestarán en valores de índice tensional posesforzo anteriores aos basais.

O diferencial entre o índice tensional na zona maleolar, infra e supracondíleo por unha banda, e do índice de pulsabilidade na arteria femoral común e tibial anterior ou posterior pola outra, rexistrados en situación basal e á conclusión da claudicometría, permite establecer diversas valoracións hemodinámicas:

• Un diferencial entre ambos os índices de pulsabilidade inferior a 3,70 ± 2,43, cando se presenta asociado cun índice tensional na zona supracondíleo igual ou superior a 0,65, é indicativo de afectación hemodinamicamente significativa no sector aorto-ilíaco ou ilíaco

ipsilateral.

• O mesmo diferencial en ambos os índices de pulsabilidade, cun índice tensional inferior a 0,65, indica, ademais, a afectación hemodinamicamente significativa no sector fémoropoplíteo.

Pletismografía

É o estudo das variables que integran as curvas de volume do pulso. Existen varias modalidades: método pneumático, de impedancia ou aneis de mercurio. Constitúen zonas de exploración calquera segmento da extremidade, xa sexa dedo, perna ou coxa, onde poida avaliarse a curva do pulso. O estudo pletismográfico ten utilidade na avaliación da reserva ou capacidade vasomotora dos segmentos arteriolo-capilares, dato de interese práctico en certas estratexias terapéuticas da isquemia7, 10. Ofrece como vantaxe que os seus valores se alteran en menor medida pola calcificación arterial, xa que as arterias dixitais se calcifican en menor proporción. Presións menores a 50 mmHg no primeiro dedo do pé considéranse patolóxicas e é un criterio de isquemia crítica.

Tensión transcutánea de O2

Trátase dunha proba que mide o osíxeno que atravesa a pel, despois do consumo celular e tisular no ámbito local, polo tanto, mide o osíxeno non utilizado polos tecidos. Os valores normais de perfusión transcutánea son superiores a 30 mmHg. Estas probas son específicas da asistencia nas unidades especializadas das estruturas sanitarias hospitalarias.

Exploración clínica

• Explorarase a mobilidade e apertura articular, así como aqueles signos que puidesen suxerir fracturas, luxacións ou malformacións importantes.

• Avaliarase a limitación da mobilidade nas articulacións metatarso-falánxica, subastragalina e tibioperoneoastragalina. Nesta última, as anomalías biomecánicas identificadas durante a marcha son importantes na xeración de ulceracións, xa que determinan presións plantares anormalmente elevadas. A dorsoflexión debe ser maior de dez graos para permitir unha marcha normal.

• É recomendable a realización de radiografías de ambos os pés en proxeccións anteroposterior, lateral e oblicua e, en caso de ser necesario, TAC.

Pegada plantar (pedigrafía)

A planta do pé é unha das zonas de maior risco. A pedigrafía permite ver a silueta plantar normal: anterior, istmo e posterior. Avalía os puntos de presión que sobrecargan o pé para, posteriormente, recomendar o uso de soletas ou calzado especial para a súa descarga. Valora tamén a existencia de posibles asimetrías, a mobilidade articular e posibles alteracións óseas ou musculares.

Baropodometría dixital ou pedigrafía computarizada, que é o sinal do pé obtida por medio dun sistema informático de escaneo dixital e almacenamento de imaxes a partir da pisada do paciente. Permite distinguir facilmente os hiperapoios do pé e brinda ademais parámetros adicionais para axudar a realizar un mellor e máis preciso diagnóstico.