TRATAMIENTO CLÍNICO PREHOSPITALARIO URXENTE
Hai que considerar que todo paciente queimado é, potencialmente, un paciente politraumatizado.
Posto que en ocasións a queimadura é consecuencia dun accidente que pode causar outro tipo de lesións. Así que o primeiro é identificar e descartar os problemas que poidan comprometer a vida do paciente. Isto estandarízase na aplicación do chamado ABC da reanimación (desde o 2013 cambiouse ao CAB nas guías da American Heart Association); asegurando unha adecuada función cardiocirculatoria, vía aérea permeable e función respiratoria (ver algoritmo RCP).
CONSIDERACIÓNS TRATAMENTO PREHOSPITALARIO URXENTE
• Tomar sempre precaucións universais. Débese considerar o perigo potencial para o rescatador.
• Deter o proceso de combustión.
• Identificar as vítimas, garantir o seu rescate e posta a salvo o máis lonxe posible do lugar do suceso, nun lugar seguro e con aire limpo. Se é necesario solicitar axuda (bombeiros, ambulancia etc.)
• Retirar as roupas, aneis, reloxos, cintos.
• Valoración das queimaduras. Estimar a SCQ (regra dos 9, regra do 1).
• Arrefriado das queimaduras co que teñamos á man: auga, soro fisiolóxico ou apósitos de xel de auga (isto sería o ideal). Evitar posible hipotermia.
• Se é unha queimadura por axente químico continuar coa irrigación ata chegar ao centro hospitalario.
• Se é unha vítima por corrente eléctrica, desconectaremos a dita corrente antes de tocar o paciente. Usar material non condutor.
Cubrir as lesións con apósitos de xel de auga, gasas ou toallas empapadas con soro fisiolóxico ou auga limpa.
• Non desbridar as flictenas ata chegar a un lugar adecuado (hospital, centro de saúde), excepto en queimaduras de etioloxía química.
TRATAMENTO LOCAL DAS QUEIMADURAS
• 1º GRAO (EPIDÉRMICAS):
Os obxectivos do arrefriado son: neutralizar a acción do axente causal (frear a acción da calor, diluír e arrastrar as substancias químicas), aliviar a dor, diminuír a liberación de mediadores inflamatorios.
O uso de auga fría ou soro salino produce vasoconstrición e acelera a profundización da lesión, así como un maior risco de hipotermia. Débese utilizar a unha temperatura de 18-20 ºC (temperatura ambiente). Débese irrigar a zona ou mergullar a zona afectada ou colocando unhas gasas ou panos limpos empapados sobre a zona afectada. Os apósitos de xel de auga son a mellor opción nas queimaduras de orixe térmica, a diferenza do resto dos apósitos acougan a dor de forma rápida, non se adhiren e ademais evitan a hipotermia, polo seu efecto trouxen de mergullador.
A hidratación da pel mediante cremas, aceites ou xeles, é a mellor maneira de recuperar a deshidratación da pel producida pola queimadura. Aplicarase varias veces ao día para evitar a sequidade da pel.
• 2º GRAO SUPERFICIAL - PROFUNDO (DÉRMICAS) e 3º GRAO (SUBDÉRMICAS):
Sobre a limpeza, as evidencias actuais indican que non hai diferenzas significativas entre lavar a queimadura con auga potable, auga con xabón ou con soro fisiolóxico. Soamente cando exista sucidade visible ou alto risco de infección (grandes queimados), está indicada unha limpeza con auga e xabón ou un antiséptico de amplo espectro (clorhexidina ao 1 ou 2 %, ou solución de polihexanida ao 0,1 % máis undecilenamidopropil betaína ao 0.1 %).
Sempre a temperatura ambiente. Tras o lavado secarase a zona sen fregar para evitar danar os tecidos viables.
Débese desbridar as flictenas sempre porque se poden contaminar a partir da propia flora bacteriana presente nos anexos cutáneos. Se non se desbrida e non se retira a epiderme desnaturalizada, non se pode facer unha correcta valoración da queimadura. Por outra banda, o líquido que está na flictena pode exercer presión no leito da ferida e a queimadura pode seguir profundando. Se deixamos as flictenas e non desbridamos a epiderme morta, ao aplicar antimicrobianos por vía tópica, estes non poderán actuar no leito da ferida. Para desbridar as flictenas podemos facelo cunhas pinzas e tirar da epiderme desvitalizada cara á periferia ata que rompa. Nas palmas da man e plantas dos pés, é necesario utilizar material cirúrxico, posto que a epiderme é moito máis grosa.
Non se debe fregar ou cepillar as queimaduras porque:
• Produce dor, sangrado, disemina xermes.
• Destrúe as células epiteliais viables que van ser de axuda para unha reepitelización máis rápida e de mellor calidade estética.
Unha vez acabada a limpeza e desbridamento de tecido desnaturalizados, valórase adecuadamente a queimadura e cubrirase co apósito máis adecuado nese momento.
TRATAMENTO TÓPICO PREHOSPITALARIO
Estudos recentes demostran unha mellor evolución, un menor custo e unha menor incidencia de infección cunha cobertura con apósitos de cura de ambiente húmido (CAH). Con todo, en determinadas circunstancias, (orografía da zona, falta de material adecuado), a aplicación de pomadas como a sulfadiazina arxéntica ao 1 %, pode ser unha boa opción.
Non hai un produto único nin determinado, se non que dependerá de diversos factores:
• Características da queimadura (extensión, profundidade, etoloxía, localización).
• Cantidade de exsudado da queimadura.
• Fase evolutiva da queimadura.
• Fácil de adaptar.
• Atraumático ao retiralo.
• Dispoñibilidade de material.
Se existe risco de infección ou signos de colonización crítica ou infección (mal olor, celulite, exsudado purulento etc.), ou son pacientes de risco, temos apósitos con prata iónica, prata nanocristalina. Outros apósitos dispoñibles teñen mel, baseándose na absorción por atracción intramolecular, apósitos con cadexómero iodado etc. Adoitan ser apósitos que exercen un efecto máis duradeiro e efectivo que as pomadas habituais.
Non se aconsella o uso de apósitos hidrocoloides en queimaduras profundas. Un apósito hidrocelular de adherencia selectiva e pouco agresivo co leito da ferida ofrece unha cobertura adecuada para cubrir queimaduras superficiais na fase máis exsudativa (2-5 primeiros días).
Despois un apósito máis fino, xa sexa tamén hidrocelular ou hidrocoloide, ou un hidroxel en lámina, darán unha boa cobertura.
A SULFADIAZINA ARXÉNTICA é o axente tópico máis utilizado nas unidades de queimados.
Combina a acción das sulfamidas e da prata. É efectiva fronte a gram+ e gram-, e é funxicida fronte a cándida. Poden observarse resistencias. A adición de nitrato de cerio á sulfadiazina elimina as resistencias. A súa actividade é curta en cura expositiva, en cura oclusiva, unha capa xenerosa do preparado en crema de sulfadiazina arxéntica con nitrato de cerio pode ser efectiva ata 24h, aínda que se recomenda cambio cada 12 horas en queimaduras profundas extensas.
Ten capacidade de penetración na éscara. Os efectos adversos son moi escasos.
Os apósitos de prata son unha opción no tratamento da carga bacteriana da lesión. A prata é bastante segura, ten acción de amplo espectro, pouca toxicidade, e son raras as hipersensibilidades. Adóitanse utilizar en nenos, posto que adoitan cooperar moi pouco, pola comodidade e menor frecuencia de curas que precisan.
O uso de ANTIBIOTERAPIA SISTÉMICA como prevención NON está recomendado en ningún tipo de queimadura (nin sequera nas eléctricas), dado que non existen evidencias que melloren o prognóstico e poden crear resistencias.
OUTROS COIDADOS PREHOSPITALARIOS
É necesario o uso de produtos de protección solar en zonas xa epitelizadas co fin de evitar discromías. O produto para aplicar deberá ser efectivo fronte á radiación ultravioleta tipo A e B.
Non existe ningún produto de protección solar que poida filtrar toda a radiación ultravioleta.
O ideal son produtos de protección alta ou moi alta. Recoméndase un factor de protección de 50.30
As zonas lesionadas débense protexer do sol sobre un ano e medio desde a curación. Evitarase no posible as horas máis potentes de sol.
Se o ollo presenta excesiva dor, exsudado, ulceración ou outra patoloxía débese derivar a oftalmoloxía.
A clorhexidina é o antimicrobiano de elección para previr infeccións na cavidade oral.
Os produtos barreira da mucosa forman unha película na mucosa aliviando a dor nos estados de inflamación.
MANEXO DA DOR
A dor pode ser intensa ao comezo e de diferente grao durante o proceso de cicatrización. As queimaduras dérmicas superficiais adoitan ser as máis dolorosas. Non existe consenso no ámbito nacional no manexo da dor. O seu manexo dependerá do equipo responsable. En xeral adoita ser suficiente con paracetamol e/ou AINES cada 8 horas ou cada 4 horas e alternando os medicamentos.
A agresión térmica altera profundamente a histoloxía, fisioloxía, bioquímica e inmunoloxía da pel, tecidos subxacentes e mesmo órganos afastados da inxuria primaria, afecta á microcirculación nutricia destas estruturas, causa inmunosupresión e insuficiencia orgánica, e pode desencadear a Síndrome de Resposta Inflamatoria Sistémica. Estes eventos causan un incremento nas demandas metabólicas do paciente, afectan a composición corporal e causan trastornos nutricionais graves.
Débese administrar do 20 ao 25 % da achega calórica en forma de proteínas. Os pacientes que non poidan inxerir, por vía oral, o 75% das necesidades calóricas e proteicas, administraráselles por sonda.
A glucosa administrada no soporte nutricional pode diminuír a intensidade da neoglucoxénese e frear o catabolismo proteico, e preservar parte da masa magra muscular.
MATERIAL RECOMENDADO PARA O COIDADO DAS QUEIMADURAS
Pódese dividir principalmente en:
Apósitos de cura en ambiente húmido (CAH)
Na nosa comunidade dispoñemos dun catálogo con 32 variedades de apósitos de CAH. Imos ver por familias o seu uso nas queimaduras:
Pomadas e Cremas
Sulfadiazina de prata: en queimaduras de segundo e terceiro grao, cando non hai outros materiais ou a orografia da queimadura o esixe. Na cura expositiva estándar aplícase cada 8 ou 12 horas. Con cura oclusiva debe ser cada 12 horas.
Sulfadiazina de prata con nitrato de cerio: queimaduras de terceiro grao. O cerio permite unha gran penetración na escara. Cura cada 24 horas.
Colaxenasa: elimina o tecido desvitalizado. Se non hai exsudado débese achegar hidroxel para potenciar a súa acción.
Hidratantes: os produtos hidratantes servirán para recuperar e manter a pel, e para evitar o picor.
Productos de protección solar: para protexer as zonas sen epitelio e evitar descoloracións.
Antisépticos
Clorhexidina: o antiséptico de elección polo seu amplo espectro antimicrobiano, sendo activo contra bacterias gram +, gram - e esporas. A súa actividade é rápida e a acción duradeira. Os seus efectos secundarios son escasos, debido á súa practicamente nula bsorción pola pel. É utilizado en queimaduras sucias ou en risco de infección, e mesmo en grandes queimados. Ademais, é o antiséptico de elección en queimaduras da cavidade oral.