1. Neoplasias cutáneas primarias
Nestes pacientes o tratamento estará dirixido, sempre que sexa posible, á extirpación completa do tumor con intención curativa, salvo naqueles casos nos que clínica ou radioloxicamente se evidencie diseminación a distancia (principalmente melanoma, carcinoma epidermoide en estadios locais avanzados ou carcinoma de células de Merkel).
O tratamento cirúrxico segue sendo o gold standard en termos de resultados clínicos. Os obxectivos son, por esta orde: a resección completa do tumor con bordos cirúrxicos libres de neoplasia, a preservación da funcionalidade (especial importancia en tumores localizados en zona periocular, perioral, pirámide nasal…) e por último a obtención dun bo resultado estético.
O defecto cirúrxico resultante da extirpación pode pecharse de forma directa aproximando os bordos e suturando, pero naqueles casos nos que isto non é posible (xa sexa polo tamaño ou localización do defecto), pode recorrerse á realización de colgallos cutáneos (reconstrución mediante a mobilización de pel adxacente ao defecto que mantén a achega vascular a través dun pedículo propio) ou de enxertos cutáneos (uso de pel doutras zonas corporais para recubrir o defecto).
En certos casos (carcinomas basocelulares superficiais ou carcinomas epidermoides in situ) pode tamén recorrerse a técnicas non cirúrxicas, xa sexa mediante destrución local (crioterapia ou electrocoagulación) ou mediante o uso de tratamentos tópicos inmunomoduladores (imiquimod) ou terapia fotodinámica (emprego de luz visible combinada coa aplicación tópica de cremas fotosensibilizantes para lograr a destrución das células tumorais mediante a produción de radicais libres).
Naquelas neoplasias cutáneas primarias nas que, polo seu estadio local avanzado ou pola presenza de metástases a distancia, non sexa posible un tratamento curativo, o tratamento realizarase con fins paliativos, de soporte e manexo das complicacións secundarias (dor, sangrado, infección, mal olor…), e polo tanto, en xeral, pódense aplicar os mesmos principios de tratamento que ás lesións cutáneas neoplásicas secundarias.
2. Neoplasias cutáneas secundarias
Ante lesións neoplásicas secundarias (metastásicas e por contigüidade) hai que establecer coidados paliativos, e orientar o noso obxectivo para mellorar a calidade de vida do paciente e / ou achegados. A elección do tratamento variará entre cura en ambiente húmido ou ben, cura seca segundo a necesidade.
Os pacientes con este tipo de lesións presentan unha importante repercusión na súa calidade de vida, enfrontándose a problemas como a dor, sangrado, mal olor, sen esquecernos dos problemas relacionados coa percepción da imaxe corporal, a autoestima e o illamento social.
As principais medidas que se deben tomar serán:
Realizarase unha valoración inicial do paciente que incluirá historia e exame físico completo (etioloxía da enfermidade, prognóstico, situación actual, datos obxectivos, subxectivos, valoración nutricional e valoración psicosocial para adecuar as intervencións de enfermería ás necesidades detectadas.
Rexistrar a valoración e o plan de coidados.
Para valorar a capacidade funcional dos pacientes con procesos oncolóxicos, utilizaremos a escala de Karnofsky que permite coñecer a capacidade deste para poder realizar actividades cotiás. Así mesmo, axuda á toma de decisións clínicas, valorar o impacto do tratamento e a progresión da enfermidade. A puntuación oscila de 0-100; un Karnofsky de 50 ou inferior indica elevado risco de morte durante os 6 meses seguintes.
Os obxectivos nutricionais deben de ser considerados individualmente segundo cada caso e cada prognóstico; teranse en conta os efectos nutricionais causados polo tumor, os efectos nutricionais secundarios á terapia anticancerosa (quimioterapia, radioterapia e cirurxía) e doutra banda os efectos propios da mal nutrición. O soporte nutricional estará condicionado por múltiples factores: presenza de anorexia, náusea e / ou vómitos, alteracións do gusto e do olfacto, obstrución mecánica do tracto intestinal ou factores psicolóxicos, entre outros.
En función da situación do paciente e co obxecto de non realizar medidas agresivas, poderíase facer a valoración do risco nutricional, con instrumentos validados como o Mini Nutritional Assessement (MNA), o MUST ou o NRS 2002, (recomendación A).
Identificar o coidador principal e valorar o contorno familiar: capacidades, habilidades, recursos económicos... para elaborar un plan de coidados. Valorar posible perda de autoestima e illamento social debida ao cambio físico (lesións desfigurantes, con mal aspecto, mal olor…).
Facilitar información sobre os trámites para a obtención de recursos a través dos traballadores sociais para unha mellor coordinación dos distintos niveis asistenciais.
• Teranse en conta os seguintes aspectos: etioloxía, localización, estadio, dimensións, tunelizacións ou fístulas, tipo de tecido ou leito ulceral, exsudado (nulo, escaso, moderado, abundante), olor, estado de pel perilesional, dor, sangrado e signos de infección.
• Preparación do paciente: antes de aplicar os coidados precisos, explicarémoslles ao paciente e ao seu coidador o procedemento que debe seguir, para previlo das molestias que se poidan presentar e tendo en conta a súa opinión para obter o maior confort e intimidade posible.
Aconséllase o uso de soro fisiolóxico para o lavado da superficie da ferida e pel perilesional(C). Limpeza como norma xeral con soro fisiolóxico, auga destilada ou auga da billa abundante a unha temperatura +/-37º, (evidencia alta). Utilizando a mínima forza mecánica que nos garanta o arrastre de detritos e bacterias.
Aplicar unha lixeira presión para arrastrar, tecidos necróticos, esfácelos, detritos celulares ou restos doutros tratamentos (1 - 4 kg/cm2 utilizando xiringa de 20 a 35 cc e unha auga ou catéter de 19mm de diámetro), evitar arrastrar células novas, (evidencia moderada).
É importante valorar a limpeza profiláctica con clorhexidina diluída, xa que en moitas ocasións a existencia de gran cantidade de exsudado pode levar a sospeitar unha infección da ferida.
Despois da limpeza dunha ferida cun antiséptico, a superficie da ferida deberá ser irrigada con solución salina ao 0,9 % para minimizar a toxicidade potencial.
Non se debe secar o leito ulceral que presente tecido de granulación para evitar danar o tecido neoformado. Secar a pel perilesional.
Manter o tecido perilesional limpo e hidratado. O uso de películas de poliuretano transparentes ou pomadas con óxido de zinc protexen ben a pel perilesional, (evidencia moderada).
Neste tipo de lesións o desbridamento dependerá do tipo de lesión, extensión, profundidade, afectación da calidade de vida do paciente e sobre todo os obxectivos terapéuticos.
En xeral desaconséllase o desbridamento cortante polo risco de sangrado ao tratarse de lesións altamente revascularizadas. En fase terminal non está indicado realizar desbridamento.
O limiar da dor nestes pacientes pode ser moi baixo, pola posible deterioración física e por estar habituados a tratamentos opiáceos. A dor pódese medir utilizando a Escala de Valoración Analóxica (EVA) e a escala de valoración verbal.
Usaremos produtos que contribúan a mitigar a dor (ou polo menos non incrementalo), tratamentos confortables para o paciente, como o uso de hidroxeles en zonas con presenza de esfácelos, apósitos con baixa adherencia ao leito da lesión, para que a retirada sexa menos molesta para paciente, apósitos hidropoliméricos liberadores de ibuprofeno etc.
Para manexar a dor local, valorar o uso de xeles opioides como analxésicos tópicos (exemplo: hidroxel de clorhidrato de morfina), (evidencia moderada).
Se as curas son moi dolorosas débese administrar previamente fármacos analxésicos e en ocasións é necesario sedar o paciente (Midazolan e/ou Morfina por vía subcutánea) previamente á realización da cura21. En lesións dolorosas ocluír con gasas impregnadas en lidocaína xel ao 2 %.
Valorar a aplicación de analxesia local:
1. Depositar lidocaína ao 2 % ou xel de lidocaína ½ h antes da cura.
2. Depositar morfina / xel de morfina en apósitos que cubran a ferida ½ h antes da cura.
3. Cubrir con pomada anestésica de lidocaína e prilocaína (EMLA), 1 hora antes da cura cubríndoa con apósito oclusivo.
Recomendacións
• Pausas ao realizar as curas.
• Evitar irrigacións con elevada presión.
• Evitar presión cos apósitos.
• Se procede, sedar o paciente.
• Evitar deixar a ferida exposta ao medio ambiente.
• Proporcionar fomentos.
O sangrado prodúcese pola friabilidade do tecido e a rica vascularización do tumor.
As lesións neoplásicas secundarias (metastásicas e por contigüidade) adoitan ser exsudativas e presentan alto risco de infección, e ocasionan un olor característico: denso, forte e desagradable. Provocando no paciente unha baixa autoestima situacional e un illamento social.
O mal olor non só leva efectos negativos sobre pacientes, senón tamén a coidadores e / ou familiares, de aí a importancia de manexar adecuadamente este problema.
Para catalogar o olor pode utilizarse a seguinte clasificación:
• Grao 0: sen olor.
• Grao I: olor percibido só ao descubrir a ferida.
• Grao II: olor percibido aínda sen descubrir a ferida.
• Grao III: olor fétido e nauseabundo.
Para controlar o olor utilizaremos:
• Os apósitos de carbón activado neutralizan o olor e sérvenos para xestionar o exsudado e a infección asociados con prata.
• Administración de metronidazol por vía tópica ante feridas de olor incontrolable, (evidencia alta) en concentración de 7,5 mgr/cc ou en solución con concentracións que oscilan e 5 a 10 mgr/cc.
Hai unha fórmula maxistral farmacéutica de metronidazol a base de:
• 4 gr metronidazol.
• 40 gr vaselina líquida.
• 40 gr vaselina filante.
Se é necesario pódese preparar a fórmula a dose máis concentrada.
Hai estudos illados da aplicación tópica de metronidazol xel ao 8 % en tumores abertos funxiformes primarios ou metastásicos con bos resultados en canto a control do olor e tolerancia tras a súa aplicación.
• Medidas ambientais: ventilación durante a cura e despois, ambientadores, balsámicos…
O exsudado aumenta cando aumenta a carga bacteriana, cando hai edema e cando se descompón o tecido necrótico. Os apósitos e a oclusión da ferida deben de ser o menos incómodos para o paciente: debemos elixir un apósito adaptable á mobilidade, non adherente e permeable en caso de infección tendo en conta a estética do paciente.
*Utilizar apósitos absorbentes (hidrofibra, alxinato cálcico) para controlar o exceso de exsudado, (evidencia moderada)
A presenza de abundante tecido desvitalizado e abundantes detritos aumenta o exsudado favorece a proliferación bacteriana e risco de infección. En canto ao risco de infección debemos manexar adecuadamente a carga bacteriana aplicando apósitos liberadores de prata ante a sospeita dunha infección e nos casos en que fracasase o tratamento convencional e a úlcera non evolucione satisfactoriamente no tempo previsto, (evidencia moi baixa).
Se existe infección na lesión débese valorar, de forma excepcional, o uso de antibióticos e antisépticos tópicos, xa que debido á mala vascularización destas lesións dificultaríase a chegada destes por vía sistémica.
Deben evitarse solucións iodadas, mercuriais, violeta de xenciana porque poden enmascarar o aspecto da ferida dificultando a súa valoración.
O gliconato de clorhexidina resulta efectivo fronte a xermes aerobios e anaerobios, así como a fungos. Recomendando concentracións entre 0,05 % - 1 % pola súa menor toxicidade.
Elección de apósitos de prata adecuados a cada tipo de lesión que nos axuden a controlar a carga bacteriana, control do exsudado e control do olor.
Valorar a posibilidade de realizar o cultivo da lesión. Ante a complexidade destas lesións e en situacións especiais valorarase a cura seca.
Débese poñer especial atención en evitar a escoriación e a maceración da ferida, ao ser lesións altamente exsudativas se controlamos o nivel de exsudado controlaremos o estado da pel perilesional evitando que se macere, irrite ou escorie, o que derivaría nun incremento do tamaño da ferida.
Manteña o tecido perilesional limpo e hidratado. Películas de poliuretano transparentes ou pomadas con óxido de zinc protexen ben a pel perilesional, (evidencia moderada).
É un síntoma frecuente. Podémolo definir, como a sensación desagradable que induce ao rascado e que mellora ou cede ao facelo e cuxo orixe pode ser cutáneo, neuropático ou psicoxénico. Pode deberse a: sequidade de pel, infeccións, fármacos, obstrución vía biliar, tumores hematolóxicos, de estómago ou pulmón ou síndrome carcinoide.
Deberemos distinguir entre o prurito da lesión e o da pel perilesional.
3. Lesións cutáneas non tumorais asociadas ao tratamento antineoplásico
O tratamento da radiodermite aguda, unha vez establecida, dependerá do grao de severidade:
• Dermatite leve (grao 1): medidas xerais + / - corticoides tópicos.
• Dermatite moderada (grao 2): Control do exsudado con apósitos de baixa adherencia. Debe ser cambiado dependendo do exsudado. Pode asociarse ao uso dun axente tópico. No caso de que haxa signos de sobreinfección bacteriana (exsudación purulenta ou cheirenta) recoméndase o uso de antibióticos tópicos (mupirocina, ácido fusídico…) e / ou sistémicos.
• Radiodermite severa (grao 3 e 4): ante a presenza de descamación húmida usariamos apósitos absorbentes de escuma de silicona suaves, xa que estes apósitos son atraumáticos para a lesión e pel perilesional. Na práctica clínica, úsanse unha gran diversidade de apósitos non adherentes incluíndo hidroxeles e hidrocoloides, e existe unha escasa evidencia á hora de decantarse por uns ou outros (os escasos estudos existentes parecen inclinarse polo uso de apósitos secos fronte a hidroxeles). A presenza dunha radiodermite grao 3 con descamación húmida pode requirir a interrupción da radioterapia, dependendo da localización corporal e o grao de incomodidade do paciente.
Pacientes con necrose cutánea e ulceración asociada requiren unha aproximación terapéutica individualizada e multidisciplinar (oncoloxía radioterápica, dermatoloxía, cirurxía plástica, enfermería.... En moitos casos implicará suspender a radioterapia, desbridamento cirúrxico, enxertos de espesor total ou colgallos miocutáneos ou pediculados.